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【一般资料】

患儿男，13岁

【主诉】

因头痛、呕吐、耳鸣2周余入院。

【现病史】

入院前2周，患儿无明显诱因出现头痛，表现为两侧额颞阵发性疼痛，布洛芬可缓解，偶尔伴有腹痛、非喷射性呕吐和耳鸣。脑电图检查示慢波异常。CT示左侧小脑幕可疑小圆形低密度灶；上矢状窦的空三角征；副鼻窦炎。当地医院诊断为“上呼吸道感染；副鼻窦炎”，予以抗感染治疗，后症状稍有缓解。病程中无腹泻、出汗等脱水史，无发热、抽搐等症状。既往体健，否认肿瘤、脑血管病家族史。入院体查：T 38℃，HR 100次/min，BP 100/80 mmHg，R 20次/min，神清，精神不佳，语言流利，双侧瞳孔等大等圆、直径2.5 mm，对光反射灵敏。余脑神经无异常。四肢肌力5级，肌张力正常，深浅感觉正常。四肢腱反射对称存在，病理征（-）。颈亢，布、克氏征（-）。心肺腹体查未见异常。

【查体】

入院检查：白细胞计数16.5×109/L，N 0.35，L 0.56，血红蛋白、红细胞计数和血小板计数未见异常；TORCH系列巨细胞病毒IgG（+），风疹病毒IgG（+），单纯疱疹病毒IgG（+）；肝功能、电解质、抗核抗体未见异常；C- 反应蛋白（CRP）16 mg/L（参考范围0~8 mg/L）；凝血酶原时间（PT）未见明显异常；血浆D- 二聚体11.6 μg/mL（参考范围0~0.256 μg/mL），纤维蛋白降解产物18.5 μg/mL（0~5.0 μg/mL）。眼底检查示轻度双视乳头水肿。腰穿检查示颅压200 mmHg，脑脊液常规：白细胞20×106/L，淋巴细胞89%，单核细胞10%，生化检查正常。

【初步诊断】

（1）静脉窦血栓形成；（2）病毒性脑膜脑炎可能。行头颅MRI和MRV以明确诊断，给予静脉肝素6 000 IU（bid）、抗病毒、抗感染、脱水、降颅压等治疗。

【治疗经过】

入院第3天时患儿出现一次全面性发作性癫痫，予以相应处理后又再发一次癫痫，同时出现左上肢偏瘫。头颅MRI和MRV检查示：静脉窦血栓形成，急性额、顶叶血肿（图1）；脑电图示慢波异常，尖慢复合波（左脑）。确定诊断：（1）脑静脉窦血栓形成（CVST）；（2）脑出血性梗死。继续静脉肝素6 000 IU（bid×12 d）抗凝治疗；丙戊酸钠缓释片抗癫癎发作。动态监测凝血指标，肝素治疗结束复查PT未见明显异常，血浆D- 二聚体3.8 μg/mL（0~0.256 μg/mL）。入院第17天复查头颅MRV，示静脉窦血栓较前明显好转。患儿无呼吸困难、胸痛等症状，血氧饱和度正常，肺CTA示双肺栓塞（图2），嘱绝对卧床休息，给予吸氧，予以静脉肝素（6 000 IU，bid×3 d）及华法林口服（每日3.75 mg）抗凝治疗。3 d后复查PT为27.6 s（参考范围11.0~14.0 s），凝血酶原活动度（PTA） 25.60%（参考范围80.0%~120.0%），活化部分凝血酶时间（APTT）52.8 s（参考范围25.0~43.0 s），国际标准化比率（PT-INR）2.52（参考范围0.5~1.5），血浆D- 二聚体11.6 μg /mL（参考范围0~0.256 μg/mL）。后继续口服华法林6个月，根据凝血指标结果逐渐减量。入院第56天复查肺CTA和脑MRV示颅内血肿吸收尚可，脑静脉回流系统部分再通。随访半年，患儿恢复良好，未见后遗症。

病例来源：中国当代儿科杂志