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【一般资料】

患儿男，1岁6个月

【主诉】

因不慎被热石灰烧伤全身多处，伤后曾在当地医院接受创面包扎、补液等治疗，1 d后转入我院。

【查体】

入院时患儿意识清楚，反应差，哭闹少；心率为165—185次/min，呼吸35—45次/min，口居发绀，四肢冰凉，少尿；烧伤创面主要分布于左上肢、躯干、会阴和双下肢，创面外观较清洁；患儿体质量10 kg。

【诊断】

入院诊断：（1）石灰烧伤总面积47%，其中浅Ⅱ度及深Ⅱ度共37%、III度10%TBSA。（2）低血容量性休克。

【实验室检查】

实验室检查示白细胞计数无明显增高

【治疗经过】

立即给予休克期补液、预防感染、营养支持等治疗，创面涂抹磺胺嘧啶银霜后采用半暴露疗法，持续用红外线烤灯照射治疗。

1周后，患儿病情较为平稳，一般情况尚可，但出现阵发性面部抽搐，逐渐出现躯干肌张力增高、锉牙（咬肌痉挛引起）、牙关紧闭症状。每次发作数秒，发作时体温正常。

伤后第13天，患儿上述症状加重并出现双眼上翻、角弓反张，锉牙严重时致牙齿脱落，唇舌咬破口腔出血。此后每日发作数次，稍遇刺激则上述症状加剧；发作时患儿意识清楚，无恶心、呕吐等颅内压升高症状，也无因创面感染加深引起的高热表现。隔日行血常规检查，示白细胞计数为（10.61—11.22）×109/L。细菌学检查虽未检出梭状芽孢杆菌，但因上述症状符合破伤风临床表现，因此诊断为石灰大面积烧伤合并破伤风感染。

立即给予破伤风治疗：

（1）肌内注射破伤风Ig 250 U，1次/d，连用3 d；由于患儿行破伤风抗毒素（TAT）皮肤注射试验呈阳性，且时值伤后10余日，故未行TAT注射治疗。

（2）息儿避光，留置静脉导管、胃管（防止误吸，便于进行肠内营养支持治疗）及尿管，减少声、光等各种刺激。

（3）镇静：给予咪达唑仑，初始剂量0.2 mg/kg静脉推注。之后用输液泵经静脉泵人，剂量0.1—0.2 mg·kg-1·d-1。抽搐严重可加大静脉泵人剂量至0.1 mg·kg-1·h-1，使其达到镇静、镇痛、抗烦躁、抗惊厥效果。使用镇静剂时，严密观察患儿生命体征，以免出现呼吸心跳抑制而死亡；随时调整镇静剂使用量。在保证患儿生命体征平稳的基础上，使其停止抽搐并处于安静平稳的睡眠状态。

（4）使用咪达唑仑剂量达0.1 mg·kg-1·h-1镇静效果欠佳时，加用苯巴比妥1.0一1.5 mg/kg肌内注射，3次/d。

（5）大剂量静脉滴注青霉素30万U·kg-1·d-1，连用2周。

（6）加强对创面的观察，为减少刺激采用暴露疗法，外用碘伏喷涂，防止创面合并其他细菌感染。

（7）维持患儿水、电解质平衡和呼吸、循环平稳，床旁备呼吸机以防患儿抽搐窜息。

【讨论】

经上述治疗后，患儿抽搐及咬肌痉挛等症状缓解。生命体征平稳，心率125—140次/min，呼吸25—35次/min。治疗7 d后，患儿病情好转，遂调整镇静药物的使用：逐渐减少咪达唑仑输注量，直到单独使用苯巴比妥（剂量及次数同前）即可控制痉挛。随着患儿症状进一步减轻，逐渐减少苯巴比妥注射次数，至痉挛、抽搐等症状完全消失后停用。

上述治疗进行15 d患儿破伤风临床表现消失，遂停止破伤风治疗。伤后42 d行双下肢8%TBSA残余肉芽创面植皮（右上臂、头部取皮）术。伤后48 d患儿创面痊愈出院。

病例来源：中华烧伤杂志