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【病例摘要】

【一般资料】

患儿男，5岁11个月，主因“咳嗽3天，喘息1天”入院。

入院前3天，患儿于夜间无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性，干咳为主，伴发热（体温未测），无喘息。自服中成药物后体温正常，但仍阵发性干咳。

入院前1天，患儿出现喘息，平静时仍有憋气，说话不能成句，不能平卧，当地医院予支气管扩张剂雾化，地塞米松静点。患儿症状无缓解，为进一步治疗来北京儿童医院就诊。

【个人史及家族史】

2年前曾出现喘息1次，具体不详，无重症肺炎、麻疹、百日咳病史，湿疹史（-）。否认食物、药物过敏史。

无哮喘及特应性体质家族史。

【体格检查】

体温 37.5℃，呼吸 60次/分，脉搏 160次/分，血压 120/80 mmHg，经皮血氧饱和度 85%，体重 16 kg，营养发育正常，神志清楚，烦躁，精神反应弱。急性面容，大汗淋漓，呼吸促，鼻扇及三凹征（＋），口周发绀，耸肩呼吸。

左上臂可见卡介苗疤痕1枚。咽充血明显，双侧扁桃体无肿大。气管居中，胸廓对称，双侧呼吸运动一致，呼气相延长，双肺呼吸音粗，满布哮鸣音。心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。肝肋下2 cm，四肢、神经系统查体未见异常，无杵状指趾。

【入院后辅助检查】

（面罩4 L/min吸氧下）血气：pH 7.298，动脉二氧化碳分压（PaCO2） 56.9 mmHg，动脉氧分压（PaO2） 65.3 mmHg，碳酸氢根（HCO3-） 24.3 mmol/L，剩余碱（BE） 1.2 mmol/L。

肝功、肾功、心肌酶正常。心电图：窦性心动过速。胸片：两肺纹理增多、模糊，左肺内带可见斑片状阴影，心影不大。

【诊断】

（1） 哮喘急性发作（危重度）；（2）哮喘持续状态；（3）支气管肺炎；（4）Ⅱ型呼吸衰竭。

【诊疗经过】

患儿于外院经止喘雾化治疗及静脉糖皮质激素初始治疗后，喘息、憋气无缓解。

入院后即刻予氧疗，并予沙丁胺醇、异丙托溴铵、布地奈德雾化吸入扩张支气管、减轻气道炎症反应；甲泼尼龙2 mg/kg，每6小时1次静点，抑制炎症反应；氨溴索静点祛痰，以及抗感染治疗。但患儿仍喘息明显，呼吸费力，烦躁，大汗，满肺哮鸣音，积极予持续气道正压通气（CPAP）[条件为：吸气氧浓度（FiO2） 40%，呼气末正压（PEEP） 5 cmH2O，流量8 L/min]支持治疗。

入院后1小时，患儿病情进展，出现点头呼吸，双肺呼吸音减低，经皮氧饱和度波动于88%～90%，上调FiO2至50%，予负荷量氨茶碱6 mg/kg（30 min内静点），并以0.8 mg/（kg·h）持续静点解痉平喘，转入重症监护病房进一步治疗。

入院后3小时，复查血气：pH 7.343，PaCO2 52.1 mmHg，PaO2 98 mmHg，BE 3 mmol/L，HCO3- 28.3 mmol/L，患儿仍烦躁不安，予咪达唑仑每分钟2 μg/kg持续静点镇静。

入院后7小时，患儿症状无缓解，经皮氧饱和度88%～93%。复查血气：pH 7.289，PaCO2 67.8 mmHg，PaO2 66 mmHg，HCO3- 32.5 mmol/L，BE 6 mmol/L。予气管插管机械通气治疗，压力调节容量控制（PRVC）模式：潮气量（VT） 120 ml，呼吸频率（f） 30 bpm，吸呼比（I：E） 1:2，FiO2 50%。上调咪达唑仑剂量至每分钟4 μg/kg，并予维库溴铵每分钟1 μg/kg持续静点镇静、肌松。

入院后第3天，患儿氧合正常，逐渐下调FiO2至35%，但呼吸困难症状改善效果欠佳，吸气峰压（PIP）降低不显著，呼吸道分泌物黏稠、量多，吸痰离氧耐受差，监测血二氧化碳水平无明显下降，复查胸片提示纵隔积气、右颈部软组织内积气，进一步行电子支气管镜灌洗小痰栓。患儿心率仍波动于160～170次/分，查体肝肋下4 cm，考虑存在心力衰竭，予强心治疗。

入院后第4天，患儿症状明显好转，气道阻力正常，PaCO2恢复正常，停用氨茶碱、镇静药及肌松剂，拔除气管插管、撤离呼吸机，予CPAP（条件为：FiO2 40%，PEEP 3 cmH2O，流量 8 L/min）呼吸支持治疗。

入院后第5天，患儿无喘息、呼吸费力，心率90～95次/分，呼吸18～20次/分，经皮氧饱和度98%，停用强心治疗及CPAP，予鼻导管吸氧。

入院后第12天，患儿病情平稳，完善支气管舒张试验，符合支气管哮喘表现，好转出院，出院后继续予哮喘的长期控制治疗，定期复查。

总之，重度、危重哮喘急性发作的病情评估在治疗过程中至关重要，要选择适宜的机械通气治疗时机，及时不拖沓是成功治疗的重要环节。治疗过程中警惕并发症的出现，可有效改善预后。

病例来源：中国医学论坛报