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【一般资料】

性别:男、年龄:3岁、体重:15KG、民族:汉、职业:无。

【主诉】

反复发热,咳嗽,气喘2天

【现病史】

患儿因受凉于2天前出现发热,最高39.5度,发热前有畏寒.发热一天后出现咳嗽,为间断阵咳,痰粘,黄色,咳嗽以晚上和清晨为剧.接着出现气喘,家儿述能闻及痰鸣音,痰多时气喘加剧.发热时伴头痛,无力,嗜睡.在家自服"阿莫西林,小化痰止咳颗粒,及瑞芝清".用药热退,反复高热.症状无好转,遂来诊.起病来食欲减退,大小便正常,无呕吐,精神差.

【既往史】

既往体健,否认"肝炎"、"结核"等传染病史.按程序接种疫苗.无手术史,输血史,外伤史,过敏史等.

【个人史】

患儿系第一胎足儿,剖腹产,无产伤窒息史,生后牛乳喂养.

【家族史】

患儿父母非近亲婚配,家族中无待殊病史可查。

【体格检查】

体温39.3度、脉搏110次/分、呼吸40次/分、血压110/70，发育正常,营养中等,精神差,神志清楚,体查合作,自动体位.全身皮肤无黄染,皮肤正常,周身浅表淋巴洁未触及.头颅五管无畸形,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,唇红,咽充血,双侧扁桃体1度肿大.颈软,气管居中,甲关腺无肿大.胸廓对称无畸形,触无胸膜摩擦感,叩诊清音,双肺呼吸音粗,左肺闻及湿罗音.心前区无隆起,心界不大.律齐,无杂音.腹部正常.神经系统检查未见异常.余无其他体征.

【辅助检查】

（胸片:双肺纹理粗,模糊,心膈影正常.血常规:白细胞13.9万,红细胞4.56*10的12字方,血红蛋白128G/L）

【讨论】

初步诊断：

处理措施：

（1）治疗:

（2）进一步检查：

（3）其他：

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