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患者57岁，反复咯血2月，加重伴鼻衄4小时。

2月前出现咯血，为痰中带血偶咯全血，血色鲜红，量不详，自服云南白药后少缓解，2月来反复发作，逐渐加重，无发热、胸痛，偶有午后低热，无盗汗，4小时前出现鼻衄，呈持续性出血，量较多，用棉球压迫止血无效，半头昏、乏力。

既往无结核及类似发作史，有慢性头痛史。

查体：生命体征正常，面色苍白，神清语晰，双侧鼻腔均有出血，左侧较多，口腔黏膜完整，咽部充血，咽喉壁可见血迹，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿锣音。心腹（-）

X胸片示：右肺野纹理粗乱

血RT;WBC11X10*9 HB 67G/L N 0、86

ESR:50MM/H

ECG:偶发室早

给予止血、输血、止咳、抗炎，五官科会诊止血等治疗7天。

7天中用有新青2、加替沙星、阿奇霉素等药，现患者出现活动后心累气足，稍动及出现，查体：双肺可闻及中细湿性落音，散在哮鸣音，心（—-）

给予加强抗感染、平喘、强心利尿等治疗稍缓解。但仍然稍动及出现心累气足（痰检阴性）

请各位看看 分析一下诊断及治疗

点评1:

两方面：

1、咯血和鼻衄：从症状和体征来看，考虑肺结核咯血，可行PPD,痰培养，复查胸片，必要是查CT,但又有鼻衄，应警惕鼻咽癌出血误吸后咯出，不知道有无早上起床第一口痰带血，听力下降，耳鸣等症，还有你那边五官科会诊意见？可行CT等检查进一步排除。同时鼻衄按压血不止，应该关注凝血功能，血小板情况，请提供相关检查结果。

2、气促：肺部感染？心衰？贫血导致的循环呼吸功能紊乱？出现症状后什么检查都没做，建议完善检查，找出病因。

点评2

患者57岁，慢性头痛病史。咯血2个月，鼻纽4小时。

分析：1.咯血：A　最常见的病因是肺结核，患者偶有午后低热史，反复咯血2个月，肺CT尚不能排除　B　其他肺部疾病：支扩，肺癌，肺栓塞也有可能，但无慢性咳，痰病史且肺CT若不支持，则可能性小。C肺炎球菌肺炎，也可引起咯血，但较少见　D心血管疾病。血液病，风湿性疾病等引起咯血的病因暂不支持

2.鼻纽：双侧出血多由全身疾病如：血小板减少性紫癜引起，但辅助检查不支持。所以首先应考虑鼻咽癌。依据：患者57岁，鼻纽4小时且持续出血，量较多，压迫止血无效。

3.治疗7天后出现活动后气促，肺部检查：闻及中细湿罗音，首先考虑存在心功能不全。

4.头痛：用一源论观点分析，可考虑患者存在慢性贫血。综合分析诊断为：

1.肺内炎变　　2.心功能不全　3.鼻咽癌？　4.肺结核？

治疗除抗炎平喘，强心利尿外应及时予以止血，输血。排查鼻咽癌，肺结核

点评3

患者胸部CT见炎性改变，可及湿罗音及痰鸣音，血象升高，考虑感染存在。经抗G-菌、G+菌并含盖支原体治疗均未见好转，应进行痰培养及药敏检查，并注意排除真菌感染。

患者咯血原因不明确，可进一步查咽鼻喉镜、纤维支气管镜检查，以进行涂片、活检，进一步明确咯血原因。

患者血常规有贫血表现，贫血亦可导致心率增快、心悸、气短等症。何以认为是心力衰竭？当时心率、血压具体如何？

患者入院时肾功能如何？如为入院后出现肾功能损害，有可能为心衰后肾供血不足所致。患者有肾盂肾炎病史，目前尿常规结果如何？

患者有上呼吸道、肺部、肾脏多系统病变，典型的韦格纳肉芽肿三联征为上、下呼吸道坏死型肉芽肿和灶性坏死型肾小球肾炎。可有鼻出血、咳嗽、咯血、血尿，肾功能损害等症，可有WBC及血沉升高。与该患者相似。因此，建议组织活检。

病例来源：爱爱医论坛