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【主诉】

间断性右上腹部胀痛20天

【现病史】

患者，男，42岁，因“发现肝肿瘤2个月，腹痛7小时”于2007-09-06收住普外科。

【诊断】

1 原发性右肝癌

2 重度黄疸

3 肝性脑病

4 恶液质

5 大量腹水。

【查体】

神志清，消瘦，全身皮肤、巩膜呈中度黄染，腹不胀，右上腹部压痛，无反跳痛，双下肢无浮肿。转入后给予补液抗感染、止血、利尿、护肝、护胃、镇痛等治疗，并给予落实健康教育，协助做好各项基础护理。

【住院情况】

转入当晚出现右上腹饱胀不适，并解10余次褐色大便，每次量少，成形，小便呈浓茶样，量可。

治疗改用香菇多糖加强支持治疗及口服中药调理胃肠功能，并复查血生化示总胆红素、直接胆红素明显上升，转氨酶无明显变化（TBil 231.1umol/L DBil149.7umol/L ALT123u/L AST263u/L)

13日开始出现腹胀腹痛，分别曲马多针剂、硫酸吗啡缓稀片、硫酸吗啡片、吗啡针剂止痛，后因服用止痛药引起大便干结，难排出，改用多瑞吉贴剂，疼痛基本能控制。

10月4日出现行为异常，淡漠少言，偶有随地便溺现象

10月5日加用门冬氨酸鸟氨酸抗肝昏迷治疗。

10月11日患者精神较差，腹胀加重并解暗褐色烂便，便后有暗红色血液排出，小便呈浓茶样，(2900ml/24h)全身皮肤、巩膜呈暗黄色，双下肢见浮肿，查血生化示：胆红素继续升高，血尿素也开始上升，出现低钠低氯（TBil 752.7umol/L DBil 475.5umol/L ALT 76u/L AST 153u/L Urea 9.25mmol/L Na 122.1mmol/L Cl 83.3mmol/L ），血常规示：（WBC 16.37*10^9/L），予告病危。现患者神志呈嗜睡状态，尚能对答切题，进食量极少，间有诉上腹部隐痛，腹膨隆，双下肢见浮肿，大便通畅（解褐色大便），尿呈浓茶样，尿量较前减少(2200ml/24h)

其他辅助检查：

9月19日CT示：1、肝脏CT改变，考虑为肝癌并门脉癌栓形成可能，肝内胆管扩张，肝右叶肝内胆管钙化或结石，包膜下积液；

2、胸水；

3、右下肺改变。

【疑难病例讨论】

目前主要护理问题：

1、出血：便血，与肝癌合并消化道出血有关

2、继发感染的危险：与机体抵抗力下降有关

3、疼痛：与晚期肝癌有关

4、皮肤完整性受损的可能：与恶液质、长期卧床有关

5、恐惧：与病情危重，担心疾病预后不佳有关

护理措施：

注意神志、生命体征变化。

观察大便次数、颜色、性质及量，以防大出血。

按医嘱给予止血药。

饮食应减少蛋白质摄入，减轻消化道负担，预防出血。

继发感染的危险：与机体抵抗力下降有关

（1）病房应定期消毒，减少探视人员，保持室内空气新鲜。

（2）注意保暖，防呼吸道感染。

（3）做好口腔、皮肤护理，严格执行无菌技术，预防感染。

（4）观察体温及血象变化，及早发现感染发生。

（5）遵医嘱给予抗生素。

（6）加强营养，增强抵抗力。

疼痛：与晚期肝癌有关

（1）观察肝区疼痛的性质、部位及伴随症状，及时发现和处理异常变化。

（2）根据医嘱按时给予口服止痛药，并观察疗效及付作用。

（3）绝对卧床休息，置患者予舒适卧位。

（4）每72小时更换一次多瑞吉贴剂，并观察疗效。

（5）如有突发而剧烈的疼痛，应注意有无休克表现。

皮肤完整性受损的可能：与恶液质、长期卧床有关

（1）保持床单位清洁、干燥。

（2）Q2h协助翻身，建立翻身卡。

（3）卧气垫床

（4）饮食低脂、低蛋白、高维生素为宜。

恐惧：与病情危重，担心疾病预后不佳有关

（1）多关心、多巡视病人，与病人建立良好的关系，取得配合，满足病人情感上需要。

（2）讲解肝癌知识，请治愈病人现身说法，增强信心。

（3）多诱导患者，使病人情绪稳定，面对现实，配合治疗。

（4）鼓励病人做力所能及的事，分散注意力。

（5）医护人员不允许用刺激性语言，以免给病人造成不良影响。

杨主任：以上护理问题及措施都正确，但我觉得目前病人最突出的问题是消化道出血，故首先要做好消化道出血的护理：

①绝对卧床休息，头偏向一侧，预防呕血引起窒息；

②采取止血措施，遵医嘱使用止血药，合理安排输液的顺序和速度；

③吸氧；

④最好上心电监护，严密观察生命体征变化，并观察意识变化；

⑤准确记录24小时出入量，观察排泄物的颜色和性状；

⑥加强生活护理，防继发感染；

⑦如病人出现大出血应立即建立双静脉通道，配血，积极补充血容量．其余措施大家再补充一下。

洪主任：该病人目前出现了新的护理问题――感知障碍：与消化道出血有关．从肝性脑病临床分期判断，病人已进入肝性脑病Ⅲ期（昏睡期），目前护理措施如下：

①一般护理：严密观察病人思维、认知的变化，以判断病人意识障碍的程度，加强对生命体征、瞳孔的监测，定期抽血查肝功能、肾功能、血氨、电解质的变化，及时处理；安慰病人家属，提供感情支持；加强生活护理，做好口鼻腔、眼、皮肤、呼吸道、会阴部护理，保持呼吸道通畅，有分泌物或呕吐物要及时吸出，防止继发感染。定期协助病人翻身，但不宜拍背。

②减少肠内毒物的生成和吸收，禁止用肥皂水灌肠。

③应用降氨药物，促进体内有毒物质的代谢清除。

④做好安全防护工作，如烦躁不安时加用床栏、约束带，防坠床、防损伤。

朱主任：肝昏迷常见的诱发因素是上消化道出血、饮食不当、感染、便秘、麻醉与手术、镇静剂和利尿剂使用不当等。对于肝功能失代偿期，尤其是伴有腹水的病人，需要严密观察病情，及时排除诱发因素，对于降低肝昏迷的发生具有重要的意义。

护长总结：大家今天都已准备比较充分，患者护理措施及时、准确，到现在为止未出现护理并发症，我要补充的是目前护理重点，就是做好并发症的预防及处理，尤其注意：

①根据病情随时观察神志、表情、性格变化以及扑翼样震颤等肝昏迷先兆表现；

②观察鼻、牙龈、胃肠等出血倾向，若有呕血及便血时，做好记录，及时与医生联系作对症处理；

③伴有水肿及腹水的病人应限制水和盐的摄入，并观察用利尿药后的尿量变化及电解质情况，随时与医生取得联系；

④口服止痛药要观察有无呼吸抑制的表现，使用多瑞吉贴剂，要注意外用部位，保持干洁，定时更换；

⑤患者出现行为异常，是肝性脑病的前期表现，要特别注意病人的心理动态和行为改变，以防意外。

最后一个问题就是预防褥疮，现在我们医院采用新的翻身记录卡，在表格最下方增加了Braden评分表，评分项目包括：感觉、潮湿、活动方式、活动能力，营养及摩擦/剪切力，分数为1至4分，如果Braden评分《15分，护理记录要详细记录皮肤状况，设翻身卡，每班评估记录。如果Braden评分《12分，要请慢性伤口小组会诊并记录。

【病例讨论】

请大家结合病史和资料，谈谈自己对于该病例的见解？

病例来源：爱爱医