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【一般资料】

病人，男，71岁。术前CT及术中照片。

【讨论】

一、概述

原发性肝癌是最常见的消化系统恶性肿瘤之一，严重威胁人民群众的生命及健康。男性发病率高于女性，全世界每年新发原发性肝癌患者约六十多万，居恶性肿瘤的第五位，我国新发肝癌人数占全球人数一半以上。我国发病率高的原因在于我国乙肝患病人数多，丙型肝炎的发病率近年亦有明显的上升趋势，原发性肝癌多在乙肝、丙肝等慢性肝炎后肝硬化的基础上产生。

原发性肝癌按病理学分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。在我国，该病的主要类型是肝细胞肝癌，占原发性原发性肝癌的90%以上。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型肝癌。

二、肝细胞型原发性肝癌发病原因

可以说，原发性肝癌是我们国家很重要的一种恶性肿瘤。为什么这么说呢？每年全球原发性肝癌的新发病人数有65万左右，其中一半以上发生在我们国家。而在亚洲，我们占了每年新发病人数的80%以上。为什么会出现这样的情况呢？这得从原发性肝癌的发病原因说起。原发性肝癌一般都是在长期慢性肝病的基础上发生的，我在这里所说的长期慢性肝病，主要是指的肝硬化。在欧洲，主要是长期酗酒引起的酒精性肝硬化，而在我国，主要是乙型和丙型肝炎病毒感染所致的慢性病毒性肝炎后肝硬化。当然在我国南方一些地区，还有由于食用含黄曲霉毒素的霉变食物引起的原发性肝癌，水源污染也是我国一些地区原发性肝癌高发的一个原因。值得一提的是，各种致病因素之间可以互相协同，起到加重病情、增加原发性肝癌发生的作用。

在我国，整体上感染乙肝病毒的人群超过10%，近年来丙型肝炎病毒的感染人群也呈上升趋势。与其他类型的肝炎相比，乙型和丙型肝炎很容易转为慢性，进而一部分人会发生肝硬化甚至原发性肝癌。

二、原发性肝癌临床表现

得了原发性肝癌以后，尤其是在早期，常常并没有明显的特异性症状。即使有些症状，如右上腹不适、腹胀、乏力等，也往往是肝硬化而非肝癌本身的症状。及至出现腹部摸得到的肿块、疼痛等症状，往往已经失去了最佳治疗时机。全身乏力，食欲减退，消瘦，肝区疼痛，皮肤和巩膜黄染，肝脏呈进行性增大，如发生肝包膜破裂可发生急腹症，引起昏厥、休克，如病变侵犯膈，可牵涉右肩疼痛，肝脏长大，突出于右肋弓下或剑突下时，上腹可呈现局部隆起或饱满，患者感觉腹胀不适，全身性表现有低热，营养不良，恶病质，转移到肺、骨、胸腔等可发生相应症状。

CT目前是原发性肝癌诊断的重要常规手段。腹部增强CT扫描可清楚地显示原发性肝癌的大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度，以及肿瘤与肝内重要结构的关系。对于肝脏肿瘤的明确诊断，以及与其他良性肝脏占位的鉴别诊断都有重要的意义。同时可以明确原发性肝癌的分期，对于指导治疗及判断预后有重要意义。其次，通过影像分析软件还可以对肝脏内各管道进行重建，可以精确到各肝段血管的走行，肿瘤与血管的关系，模拟手术切除平面，测算预切除肿瘤的体积和剩余肝体积，极大的提高了手术安全性。CT的精确度和客观性都高于超声，应用增强扫描可改善分辨率，提高诊断的准确性。

三、原发性肝癌的并发症：

1、 肝性脑病：通常是原发性肝癌终末期的并发症，约1/3患者因此死亡。

2、 上消化道出血：主要表现为呕血、解黑大便、头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快，严重者发生失血性休克死亡。

3、 原发性肝癌结节破裂出血。

4、 继发感染：患者长期消耗或因放射、化学治疗而致白细胞减少的情况下，抵抗力减弱，再加卧床等因素，容易并发各种感染，如肺炎、败血症、肠道感染等。

四、原发性肝癌疾病治疗

原发性肝癌的治疗，主要有手术、局部消融治疗、介入治疗、放疗、药物治疗等。手术包括手术切除和肝脏移植；局部消融治疗包括常用的射频、微波、冷冻、海扶等手段；介入治疗是通过导管将药物注入肝脏，直接作用于肿瘤的一种治疗方法；而药物治疗包括靶向治疗和化疗。靶向治疗是近年来肿瘤治疗方面进展比较迅速的一个领域，在原发性肝癌的治疗方面主要是索拉非尼，可以起到抑制肿瘤生长，从而达到延缓病情、延长生存及改善生存质量的效果。

此外，中医药治疗，无论是与其他治疗手段联合应用，或是单独应用，对于减轻痛苦，提高免疫功能，增强自身的抗肿瘤能力，改善症状等也有一定作用。

五、手术后注意的问题

如其他所有恶性肿瘤一样，原发性肝癌手术后也存在着复发和转移的问题。所以一定要遵从医生的嘱咐，定期到医院检查。一般而言，检查主要包括两部分，即超声、CT、磁共振以及胸部X线等影像学检查和甲胎蛋白（AFP）、CA19.9、肝功能、血象等化验检查。通常在术后前两年，每三月检查一次；两年后，可根据情况改为每半年检查一次。

不同于其他肿瘤的是，原发性肝细胞癌术后还需要根据肝脏功能情况和病毒检测情况，决定是否行保肝及抗病毒治疗。而这种治疗最好由肝胆外科医生与肝病科医生协作进行。 疾病预后　　同其他肿瘤一样，原发性肝癌的治疗效果主要取决与能否早期发现，当然恰当的、适合患者的“个体化”的治疗方案也是影响患者预后的重要因素。还应注意到，患者肝脏基础病变的程度，也是影响预后的极为重要的因素。

疾病预防

对于前面提到的原发性肝癌发生的高危人群，定期检查以早期发现很重要；积极地治疗肝脏基础病变以及保持良好的生活方式，减少甚至防止原发性肝癌的发生则更为重要。

病例来源：爱爱医论坛