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【一般资料】

患者，女，53岁，142cm，39kg;

【主诉】

因“反复活动后胸闷气促10年，加重1周”入院。

【术前准备】

术前实验室检查： Plt:332 , K+ 5.69; 血沉：31 ；PCO2 : 30.7, BE : 20.5, 余大致正常。心脏彩超示：主动脉内径26mm，左房内径53mm，右室内径23mm，左事舒张期内径39mm，左室收缩期内径23mm，EF 63%，FS 33%。二尖瓣开放受限，最大开放面积0.7cm2。主动脉环内径16mm，主动脉瓣开放幅度14mm，肺动脉主干内径26mm。三尖瓣可见中度返流，流速3.99m/s，肺动脉收缩压75mmHg。心脏彩超提示：风湿性心脏病，二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全，肺动脉高压。

【术前诊断】

风湿性心脏病：二尖瓣重度狭窄伴轻度关闭不全、三尖瓣中度关闭不全、肺动脉高压、心功能3级。

【手术方式】

体外循环下二尖瓣置换、三尖瓣成形术。术前30min给予吗啡6mg，东莨菪碱0.3mg肌注。入室后（8：20）进行血流动力学监测：Bp100/60mmkg, P 160bpm R 18bpm SO2% 99。进行左桡动脉穿刺，过程顺利。8:45）麻醉诱导：咪哒唑伦2mg，舒芬太尼30ug，维库溴铵6mg，依托咪酯20 mg，诱导过程血流动力学稳定。诱导后行右颈内静脉穿刺，过程顺利，CVP4 cmH2O手术9:50开始，麻醉诱导到手术切皮过程中，病人血流动力学平稳。手术开始，追加舒芬太尼 20ug，维库溴铵2 mg，麻醉维持：丙泊酚150 mg/h ，七氟烷 1% （转机过程中停用），维持血压在100/60 mmHg，心率在70bpm，（ 10:30）体外循环开始，平均动脉压维持在 55-60mmHg，病人情况可。主动脉阻断时间130min, 复温，同时给予多巴胺和多巴酚丁胺5ug/kg/min，硝酸甘油0.5ug/kg/min。主动脉开放后给予电除颤(20 J) 2次后复跳，之后血压一直维持在70/40 mmHg，期间给予肾上腺素0.03ug/kg/min,血压不见好转，给予葡萄糖酸钙1.0g，血压仍不见好转，加大多巴胺和多巴酚丁胺，肾上腺素的剂量，，并且泵注米力农0.375ug/kg/min，血压轻微好转，维持在75/45 mmHg，在维持血压的同时，病人有心律失常(室早)，给予胺碘酮 150mg（20min泵入），在此过程维持有 40 min，在此期间，用动脉测压管反复测量病人的左房压，左房压高达约40cmH2O，而CVP仅为6cmH2O。期间反复测血气电解质正常从复跳开始到现在，一直依赖体外循环和麻醉维持病人的血流动力学稳定。辅助循环150min停机，停机后5min左房突然破裂，马上体外循环维持，进行二次转机。修补破裂的左房时发现，左房内膜与肌层分离，回流到左房的血液一部分进入左室，一部分在心房内膜与肌层之间形成小循环，导致左房压升高，血压低。修补好破裂的心房之后，进行复温，同时给予多巴胺和多巴酚丁胺5ug/kg/min，硝酸甘油0.5ug/kg/min，肾上腺素0.05ug/kg/min，米利农0.375ug/kg/min。心脏自动复跳，心电图显示为Ⅲ度房室传导阻滞，装入临时起搏器。病人安全返回病房，术后一周随访，病人恢复良好。

【请教】

我们麻醉在这种病例应该做些什么？

病例来源：爱爱医论坛