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【一般资料】

女性，57岁

【主诉】

因“乏力、骨痛8月，加重伴行走困难1周”于2014年5月21日入院。

【现病史】

乙型肝炎肝硬化8年，应用阿德福韦酯（10mg/d） 抗病毒治疗3年余。患者近8月出现乏力，进行性骨痛，双膝盖、肋骨和腰背部疼痛，局部无红肿，持续性钝痛，不能独立翻身及行走。骨密度提示：骨质疏松。给予止痛和调节骨代谢等处理，患者症状改善不明显。患者病程中无发热，无呕血及黑便，近期体重未见明显异常。

【体格检查】

体温36.5 ℃，脉搏72次/分，呼吸16次/分，血压110/70mmHg。轮椅推入病房，神志清楚，慢性肝病面容，周身皮肤及巩膜无黄染，可见肝掌及蜘蛛痣。浅表淋巴结未触及肿大。双侧2～5肋骨压痛，心肺听诊未见异常。腹平软，骨盆压痛。脾大，肋下触及3指，移动性浊音阴性，双下肢肌力3级，无病理反射。

【辅助检查】

ALB 45 g/L，AST 31 U/L，ALT 17 U/L， TBil 33.1 μmol/L；K+ 2.92 mmol/L。WBC 2.43×109/L，Hb 122 g/L，PLT 39 × 109/L；

HBsAg（+），抗-HBe（+）， 抗-HBc（+）；

腰椎间盘CT：L2/3、L3/4、L4/5椎间盘膨出，腰椎退行性变；

彩超：肝硬化，脾大。

【诊断要点】

患者入院后完善肝功能、乙型肝炎病毒标志物六项、HBV DNA及肝脏MRI增强等检查，明确肝硬化程度及评价抗病毒治疗效果。

化验结果：ALB 34.9 g/L， AST 25 U/L，ALT 14 U/L，TBil 21.2 μmol/L，ALP 342.6 U/L， GGT 16 U/L；HBsAg>250 IU/ml，抗-HBe 0.06 s/co，抗-HBc 10.16 s/co, HBV DNA<500 拷贝/ml。MRI增强：肝硬化、脾大、少量腹水。

【诊断】

乙型肝炎肝硬化。

【治疗】

患者应用阿德福韦酯治疗有效，ALT及TBil基本正常，“小三阳”、HBV DNA <500 拷贝/ml。完善肾功能、离子、尿常规、尿蛋白及离子、血气、全身骨静态显像及骨密度等检查，明确骨痛的病因。

化验结果：BUN 5.31 mmol/L， CREA 80.8 μmol/L，UA 86.1 μmol/L,，K+ 3.2 mmol/L，CA 2.06 mmol/L，P 0.46 mmol/L，尿pH：7.0，尿蛋白阴性， 尿糖（+）。血pH：7.442，实际碳酸氢盐：26.3 mmol/L， 24 h 尿氯：152.02 mmol/d，尿钙 11.14 mmol/d，尿磷 10.54 mmol/d，尿酸 1.78 mmol/d。血清β2微球蛋白 2.7 mg/L，尿β2微球蛋白 25.5 mg/L。骨密度：骨质疏松（T值：- 2.7）。全身骨静态显像：全身骨多处骨盐异常高代谢灶。

患者病例特点：乙型肝炎肝硬化患者长期口服阿德福韦酯治疗，出现不明原因的骨痛。化验血ALP升高，尿酸及血磷低，尿β2微球蛋白高，提示肾小管的功能异常。骨痛考虑与口服阿德福韦酯治疗引起的低磷性骨病有关。

患者停用阿德福韦酯，改用恩替卡韦治疗。口服钙尔奇D和福善美（阿仑膦酸钠片）补充钙和磷及口服补钾。治疗一个月后，患者骨痛明显减轻、消失，肌力恢复，可脱离轮椅，自由行走。化验：ALP 399.7 U/L，UA 114.7 μmol/L，K+ 3.42 mmol/L， CA 2.27 mmol/L，P 0.79 mmol/L。复查全身骨静态显像：全身核素浓聚灶较前明显减少。治疗三个月后，患者无任何不适。化验肝功正常，血钙、钾及磷正常，全身骨静态显像未见异常。

病例来源：中国肝脏病杂志（电子版）