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【一般资料】

女，73岁

【主诉】

因跌倒后右侧肢体活动受限就诊。

【既往史】

有高血压病、冠心病、2型糖尿病病史10余年，常年口服降压药、降糖药、阿司匹林等治疗，时常发作胸闷、憋气。

【体格检查】

体重50 kg。

【辅助检查】

门诊摄X线骨片示右股骨粗隆问骨折，收入骨科。

天冬氨酸转氨酶26 U/L，肌酸激酶87 U/L，肌酸激酶同工酶11 U/L，乳酸脱氢酶138 U/L，α-羟丁酸脱氢酶99 U/L，肌钙蛋白10.07μg/L。心电图示窦性心律，I度房室传导阻滞，I、Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVL、V4～V6导联ST-T改变。心脏彩超示左心舒张功能减退，左室射血分数55%。【诊断】

停用阿司匹林8 d后在硬膜外麻醉下行PFNA内固定术。

【治疗】

入手术室时测血压146/72mmHg，心率68/min。选择腰1～2间隙穿刺，头向置管3cm，3%氯普鲁卡因5ml为试验量，10min后追加5ml，血压降至110/60mmHg。予麻黄碱15mg静脉推注，6%羟乙基淀粉130/0.4500ml快速静脉滴注，血压升至140/70mmHg，静脉推注芬太尼0.1mg，手术开始，麻醉效果满意。

术中持续面罩吸氧，监测血压、心电、脉搏氧饱和度等指标，每隔30min追加3%氯普鲁卡因5ml，手术顺利。术中血压维持在130～140/65～82mmHg，心率58～85/min。麻醉师观察患者病情中发现收缩压<130mmHg时心电示ST段随之下降，静脉注射麻黄碱将收缩压升至130mmHg以上时ST段随之回升。

手术结束前30min血压进行性下降，最低降至96/53mmHg，患者出现呕吐，间断静脉注射去氧肾上腺素，6%羟乙基淀粉130/0.4500ml快速静脉滴注，血压回升不理想，ST段显著下降。手术历时2h，补液1500ml（晶体液500ml，胶体液1000ml），失血量约20ml，尿量500ml。

术后送麻醉恢复室观察，急查心电图示I、Ⅱ、HI、aVF、V4～V6导联ST段压低，T波倒置；aVR导联ST段抬高。请心内科医师紧急会诊，急查心肌酶正常，血白细胞16.5×109/L，中性粒细胞0.892，诊断为急性广泛前壁心肌梗死。

予多巴胺6μg/（kg·min）微量泵注射维持血压。6h后复查天冬氨酸转氨酶362U/L，肌酸激酶2568U/L，肌酸激酶同工酶238U/L，乳酸脱氢酶536U/L，α-羟丁酸脱氢酶624U/L，肌钙蛋白I116μg/L。考虑外科术后容易出血，未进行溶栓治疗，采取卧床休息、吸氧、静脉泵注射多巴胺强心、皮下注射低分子肝素等措施治疗，2个月后痊愈出院。

【讨论】

2.1术中诱发心肌梗死原因

有高血压、冠心病、糖尿病等基础性疾病的老年人是发生围术期AMI的高危人群，诱发因素有以下几方面：①手术致患者紧张、疼痛而出现应激反应；②术中血压过高或过低均可影响心肌的供血供氧；③麻醉药物抑制心肌收缩并扩张外周血管，使心输出量及回心血量均减少；④缺氧；⑤各种原因致心率增快、心律失常；⑥术前停用抗凝药及禁饮食导致的血液浓缩使患者处于高凝状态；⑦长期卧床致血流缓慢等。

本例为老年人，有高血压病、冠心病、2型糖尿病等基础疾病，术前停用阿司匹林，亦未采取皮下注射低分子肝素等替代措施，而使血液处于高凝状态，术前禁饮食使血液浓缩，长期卧床使血流缓慢，加上精神紧张及疼痛诱发应激反应及麻醉作用，使血压降低最终诱发AMI。

2.2术中并发心肌梗死的临床特点

由于老年人反应差，对疼痛不敏感，加上多合并糖尿病、脑血管病变，往往以其他系统症状表现突出，不能及时作出诊断。由于非典型心肌梗死临床表现无特异性，早期不易判断，以致延误治疗。文献报道心肌梗死误诊率高达25%。老年心肌梗死非典型心绞痛型的发病率为30.2%，无症状型更是高达42%，而典型心绞痛型仅占20%。说明非典型心绞痛型是老年心肌梗死患者较明显的特征之一。

术中诱发心肌梗死症状常不典型，主要依据心电图和血流动力学监测进行诊断。术中及术后患者突然出现低血压、呼吸困难、发绀、心动过速、心律失常或心力衰竭的征象，应高度警惕心肌梗死，结合心电图和心肌酶学检查及时作出诊断。

2.3误诊原因及防范误诊的措施

①心肌梗死为内科疾病，术中诱发概率很低，临床缺乏相关的经验和教训，对其认识不足；加上约25%的患者可无典型心电图改变，且首发症状复杂，容易误诊。②文献报道，临床不典型心肌梗死以消化道症状首发的占10.23%。本例以恶心、呕吐等胃肠道症状首发，临床误认为是麻醉性镇痛药和（或）低血压刺激呕吐中枢引起的恶心、呕吐，以致误诊。

提示临床应加强学习，提高对围术期不典型心肌梗死的认识，对既往有高血压、冠心病（尤其是不稳定型心绞痛）及心肌梗死病史的高龄患者，术前应高度重视，复查心电图。长期口服阿司匹林抗凝的高龄患者，术前停用阿司匹林，可改用低分子肝素抗凝，必要时请心内科医师会诊。对高危患者术前应用低分子肝素不但具有与普通肝素相同的生理作用，同时由于其生物利用度高、半衰期长、对血小板的影响小、出血并发症少等特点，用于围术期抗凝作用可维持12h，以纠正老年患者的高凝状态。术中麻醉要充分镇静、镇痛，还应考虑到麻醉药物对心肌收缩力和对心血管代偿调节机制的抑制。

老年人的血液循环较慢，应少量分次给药，以策安全。40%～50%的心肌梗死患者早期心电图表现不典型，包括轻度ST-T改变、孤立的T波异常等，因此要提高警惕，动态观察。对不典型心肌梗死应同时检测血清心肌酶、肌钙蛋白I，有条件者术后可行冠状动脉造影以提高诊断阳性率。

病例来源：临床误诊误治