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【一般资料】

男性 46岁

【主诉】

因"右膝关节疼痛、活动受限10年，加重10天"入院。

【既往史】

既往吸烟20年，每日约20支；饮酒10余年，每日约250g白酒。

【诊断】

诊断"右股骨远端骨梗死"，术前KSS评分：36分。

【治疗】

首先行膝关节镜探查见：股骨内髁软骨连同部分软骨下骨脱落，软骨下骨及部分松质骨外露，呈火山口样改变，其他间室软骨正常，前后交叉韧带功能良好，术中将脱落的软骨及软骨下骨予以取出。关节镜术后4天行右侧人工单髁膝关节置换术，所见同关节镜，股骨髁坏死的软骨下骨仅进行部分刮除，缺损部分大小约(2×1.5×0.5)cm，以骨水泥填塞，未植骨。选用的D号胫骨平台，小号股骨髁，3mm活动半月板。术后常规引流及应用抗生素，第2天拔除引流管，扶拐下床活动，给予CPM功能锻炼。术后7天出院，患者右膝关节活动度0~130°，无明显疼痛，KSS评分：92分。1年半后患者扭伤后出现右膝关节肿痛、活动受限，行右膝关节正侧位片检查示：股骨假体松动，活动半月板脱出并移位至髌上囊，KSS评分51分。

完善检查后行右侧人工单髁翻修术，术中见股骨髁假体松动，活动半月板脱出移位。股骨内髁去除骨水泥后可见部分骨质吸收，可见部分骨坏死。彻底刮除坏死骨组织，至骨面均匀渗血，缺损大小约(2×1.5×1.5)cm，未植骨，以骨水泥填塞，安放小号股骨髁，4mm活动半月板。术后6天出院，右膝关节活动度0~90°，无疼痛，KSS评分：86分。翻修术后2年复查，患者膝关节活动正常，股四头肌肌力正常，无疼痛，下肢力线基本正常，KSS评分：95分。

【讨论】

股骨髁骨梗死是一种较少见的骨科疾病，常累及软骨下骨，导致软骨漂浮、碎裂进而影响患者关节功能及生活质量。根据影像学表现有多种分型方法，如Lotke分型、Koshio分型、Mont分期等。临床上常用到的是Mont分期，Mont分期：1期：股骨髁和关节间隙保持正常外观；2期：软骨下骨可见囊性变，硬化，但股骨髁轮廓正常；3期软骨下骨有塌陷；4期：关节间隙变窄，出现骨性关节炎表现。该患者属于3~4期，股骨内髁轮廓消失，软骨下骨已经塌陷，关节间隙变窄，出现类似骨性关节炎改变。

继发性骨梗死具体病因现在尚不清楚，目前文献多参考皮质类固醇相关的髋关节周围骨梗死，但其具体的机理尚不明确。文献报道小剂量、短时间使用可的松即可诱发，临床症状和原发性骨梗死相似，均以疼痛、肿胀为主要表现。也有学者认为关节镜手术也可能是其发病的原因，Brahme曾报道7例患者关节镜术后出现骨梗死。本例患者长期吸烟、饮酒，既往无其他疾病病史，考虑患者发病与该高危因素有关。

继发性骨梗死常见于年轻人，多累及双膝关节，也可累计其他关节间室，因此很多学者认为继发性骨梗死是单髁膝关节置换的相对禁忌症。MRI可以明确诊断，同时排除对侧间室有无病变，排除干骺端有无受累。如果MRI检查为阴性，骨扫描对疾病诊断可能会有意义。Marmor等认为如果累及双侧股骨内髁，建议行全膝关节置换，因为外髁也容易受累及。该患者MRI证实继发性骨梗死诊断明确，股骨外髁及股骨远端均受累及，病变范围较广，已不是单髁膝关节置换的最佳适应症。

很多外科医生认为，晚期的骨梗死继发软骨下骨塌陷，唯一的治疗方法就是关节置换。Myer等报道64例原发性骨梗死的患者行单髁膝关节置换，随访2.5~5.5年，翻修率为13%。Parratte等报道12年假体生存率为96.7%。Langdown.AJ等发现骨梗死和骨性关节炎行单髁治疗的远期效果无差异。也有学者认为胫骨高位截骨是治疗股骨内髁骨梗死的一种好的治疗方式，Koshino对36例患者进行了2~8年的随访，94.6%的患者术前疼痛及行走能力明显改善。单髁膝关节置换与胫骨高位截骨、全膝关节置换相比，具有术后恢复快、膝关节功能好、保留交叉韧带、保留外侧间室等优点，已被临床广泛接受。

Myers等随访了462例骨梗死的行膝关节置换患者，认为近期的患者疗效要优于早期的患者，可能与适应症的选择及手术技巧的改进有关。本例患者是我科在开展单髁膝关节置换早期的1个病例，因此在适应症的选择上存在一定的偏差。骨坏死病灶刮除不彻底，骨水泥固定后的早期松动，这也是导致手术失败的主要原因。翻修术后2年随访可见股骨髁密度不均匀，虽假体无明显松动及移位，患者无疼痛及活动受限，但远期效果尚待进一步随访观察。继发性股骨内髁骨梗死在手术方式选择上应该更加慎重，表面全膝关节置换可能是更好的选择。

病例来源：生物骨科材料与临床研究