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【一般资料】

女性，63岁

【主诉】

主因左踝部疼痛、肿胀、活动受限两年余，加重1个月于2013年9月入我院。

【现病史】

患者两年前无明显诱因出现行走及劳动后左踝部疼痛不适，休息后即能缓解，随后症状时有发生，左踝部肿痛逐渐加重，以后部明显，近1个月加重。

【体格检查】

左踝后部肿胀，后内、后外侧局部压痛明显，后外侧可扪及质硬包块。踝关节活动度:背伸0°，跖屈20°，跖屈疼痛加重，内外翻受限。采用美国足踝外科协会踝-后足评分系统(AOFAS)评分标准，从疼痛症状、功能和自主活动、支撑情况、最大步行距离、地面步行、反常步态、前后活动、后足活动、踝-后足稳定性及足部对线等方面进行评估，踝-后足评分52分。

【辅助检查】

术前影像学资料(图1):X线提示左踝距下关节关节间隙变窄，关节面硬化，后方有游离高密度影；MRI提示踝关节积液，游离体形成，骨软骨损伤。

【初步诊断】

术前诊断:左距下关节炎、游离体、后踝撞击综合征。

【治疗】

手术在硬腰联合麻醉下进行，取俯卧位，标示骨性结构及后足重要神经、血管、肌腱等。取跟腱外侧缘0.5cm、平外踝尖上方2cm水平线切开皮肤，钝锥向第2趾骨方向钝性分离穿刺至骨性结构。置镜(直径4．0mm、30度角镜，Smith＆Nephew公司)见图2A:胫骨远端关节面及胫距关节面可视范围内正常，距下关节软骨大面积剥脱，骨质外露硬化，跟骨关节面软骨大面积剥脱，骨质外露硬化。后踝及距骨后缘增生。跟腱内侧缘0.5cm，同外侧入路水平建立后内侧入路，探查距下关节后外侧3枚1cm×1cm×2cm骨软骨性游离体。后踝及距骨后缘增生形成撞击，距骨后内侧缘增生与跟骨相互撞击，?母长屈肌腱卡压于之间，肌腱部分损伤毛糙(图2B)。给予滑膜清理，游离体摘除(较大骨块髓核钳咬碎经内侧入路摘除)，骨刺打磨修整，解除撞击，修整?母长屈肌腱损伤纤维(图2C)。手术用时65min，术中出血10mL，关节冲洗，加压包扎。术后患处局部冰敷72h，加压包扎48h，术后2周下地负重活动。术后半年随访，AOFAS踝-后足评分80分，肿胀明显消退，活动度改善，术前压痛部位疼痛减轻，但负重行走偶有中度疼痛，不能长距离行走。

【讨论】

后踝撞击综合征、?母长屈肌腱损伤、腓骨肌腱腱鞘炎、创伤后骨软骨损伤、跟距关节联合等是引起后足异常的主要原因。诊断依靠详细询问病史，仔细专科查体，以及充分的影像学资料。本病例无明确创伤史，但术中所见严重的距下关节骨软骨磨损，提示其病程较长，可能有隐匿的关节损伤并未得到患者的重视。由于距下关节不稳和踝关节不稳的症状极其相似，临床上很难准确区别。大多数患者有急性扭伤病史，常抱怨踝关节持续或反复的“滚动”“打软”感觉。参加体育活动或在不平整地面行走时，距下关节反复肿胀、疼痛，后足弥漫性疼痛并逐渐加重。

临床上很难鉴别单纯的距下关节不稳还是合并有踝关节不稳。因为不稳的距下关节在倾斜的同时伴有旋转，查体时做跟骨内翻应力试验并加以跟骨内旋，将导致跟骨相对距骨内移或距跟角增大。距下关节的稳定性主要依靠其鞍状骨性关节面以及关节周围各种韧带维持。距下关节周围主要韧带包括跟腓韧带、距跟外侧韧带、距跟骨间韧带、颈韧带、下伸肌支持带及分歧韧带，各条韧带对距下关节活动的影响因各自解剖特点的差异而不同。

距下关节面分为前、中、后关节面，距下中关节面可能缺如或与后关节面融合，距下后关节为顶高两侧翼低的鞍状关节，与顶低侧翼高的鞍状距下前关节互为补充使本来易于左右摇摆不稳的关节对合趋于牢稳。术中所见距下后关节间隙增宽，失去鞍状对吻的关节形态，是本病例距下关节不稳的主要原因。尽管距下关节不稳常伴有踝关节不稳，但术中所见踝关节关节软骨完整、关节间隙狭窄，表现较正常踝关节更为稳定，可能是距下关节不稳代偿了部分踝关节的功能。

我们术前认为距下关节炎及游离体引起的后踝撞击是产生其后足疼痛的主要原因，并未充分评估?母长屈肌腱的功能作用，术中见明确的肌腱卡压磨损，并予以清创处理、切除骨刺、修正肌腱、解除卡压。对于?母长屈肌腱损伤的诊断，其疼痛主要表现在后内侧，位于内踝的后方。疼痛随着踝关节的活动及?母趾背伸而加剧。在内踝后方，肌腱可在踝关节线水平触及。如果患者跖屈10°～20°活动的同时反复活动?母趾，更容易触及滑行的肌腱，当触及捻发音，提示有腱鞘狭窄或慢性炎症。关节镜手术常采用跟腱内外侧入路或外侧加经跟腱入路，有的平外踝尖水平，也有在此水平上0．125px或25px。先经外侧入路置镜，钝性分离避免损伤腓肠神经，在镜头监视下，后内侧导针定位在?母长屈肌腱外侧，避免损伤其内侧神经血管束。

距后三角骨及骨质增生常是?母长屈肌腱卡压的原因，术中切断三角骨或骨刺至距下后关节面软骨显露为宜，?母长屈肌腱重新回复到距下关节中外1/3位置，屈伸关节、活动?母趾检查无肌腱卡压。刨削清理滑膜显露视野，对巨大游离体，可以髓核钳咬碎后取出。关节镜治疗后足疼痛因其损伤小、副作用少、术后恢复快、临床效果好，近来被广泛接受。Willits等随访后踝关节镜治疗后足撞击6～74个月，结果显示SF-1251．80分，AOFAS评分91分，下肢功能评分(LEFS评分)75分，没有明显的并发症出现。

Galla等对30例患者随访平均9．7(6～14)个月，VAS评分从7．2分降至1．3分，1例出现浅表组织感染，1例深部切开感染，2例腓肠神经敏感性损伤，2例需要再次手术。Smyth等对22例患者随访25(14～33)个月，术后足踝评分及SF-12均显著升高，1例伤口感染、1例腓深神经麻痹，除感染病例外，患者在术后12(6～16)周均恢复到术前运动水平。彭旭等报道，在关节镜下切除症状性距后三角骨15(8～24)个月临床效果满意，术后AOFAS评分及主观疼痛程度评分均显著优于术前。

本病例AOFAS评分为良，与其随访时间较短，以及严重的距下关节炎有一定的关系。如果长期随访症状无改善，是否进行距下关节融合有待商榷。原发或继发的距下关节炎是关节融合的适宜指征，尽管关节镜下行距下关节融合手术创伤少、并发症低，而且因为很好得保留了距骨跗骨窦区的血运，减少了骨不融合的风险，但是，距下关节融合后继发周围相邻关节的退变，特别是会加重融合前就存在的周围关节退变，导致症状不能缓解或改善，值得我们重视。

病例来源：第三军医大学学报