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【一般资料】

患者女性，51岁

【主诉】

于2011－06－10因外伤导致左肩部疼痛、活动受限2h求诊。

【初步诊断】

X线片提示左肩锁关节脱位，TossyⅢ型。

【治疗】

经严格术前检查排除手术禁忌证后于12日行左肩锁关节切开复位Endobutton带袢钢板内固定术。选择全麻下沙滩椅体位，肩部及上臂消毒后自锁骨远端至肩峰逐层切开，探查见肩锁韧带、喙锁韧带断裂。清理关节内组织，选择锁骨上锥状韧带和斜方韧带附着点的中点作为钻孔点，使用2.5mm钻头向喙突方向钻孔制作骨道。用骨膜剥离器置于喙突下方保护喙突下方组织。

测量骨道深度后选择带袢Endobutton钢板，并将其稍作预弯，沿骨道将Endobutton钢板环形袢从喙突下方牵拉至锁骨上方，按压复位肩锁关节，将另1块已剪去环形袢的Endobutton钢板平行锁骨插入环形袢中防止环形袢弹回下方，通过锁骨上方钢板中间的2、3孔用线和环形袢打结固定防止环形袢滑动；通过钢板的外侧2孔缝线环扎固定于锁骨上防止钢板移位。确认肩锁关节复位满意固定稳定后冲洗关闭切口。术后肩锁关节位置良好，术后10d复查见切口愈合良好，予以拆线。

1个月后左肩部切口愈合好，局部无红肿、隆起，肩关节活动度良好，X线片显示肩锁关节位置形态佳，微型钢板在位。术后2个月患者发现左肩部局部隆起，按压有弹性，无酸胀麻木，无疼痛感。左肩关节活动无异常。摄X线片示左肩锁关节脱位，锁骨上Endobutton钢板在位，喙突下Endobutton钢板移位至喙突上（图1）。

【讨论】

Endobutton系统包括钢板和环形袢，由Steven等率先用于肩锁关节脱位的治疗，Struhl首次报道使用双Endobutton钢板重建喙锁韧带的方法治疗陈旧性RockwoodⅢ型及Ⅳ型肩锁关节脱位。有学者报道了使用3块Endobutton钢板配合重建锥状韧带和斜方韧带治疗肩锁关节脱位。

Steven和Chaudry等认为带袢钢板固定强度超过喙锁韧带强度的40％。本例患者手术失败的原因可能与Endobutton系统所承受的应力较大以及喙突上钻孔的位置选取不当有关，还可能与过早活动有关。解剖研究认为斜方韧带限制锁骨肩峰端向前滑动，锥状韧带阻止其向后滑动。喙锁韧带的作用是将锁骨牢固系于喙突，防止锁骨滑脱。

Endobutton带袢钢板经锁骨-喙突单骨道对陈旧性肩锁关节脱位行喙锁韧带重建，没有完全重建喙锁韧带的生理功能。锁骨上选取斜方韧带和锥状韧带间钻孔，和喙突孔间通过环形袢连接，仅仅部分重建喙锁韧带，引起了该装置负荷过重最终导致再次脱位。同时，选用单骨道重建喙锁韧带，对钻孔位置的选择要求也很重要。如果喙突钻孔偏离中心或者锁骨的钻孔位置偏向锁骨边缘，骨质在钢板的压力下容易发生微骨折，长期的积累导致骨薄弱处骨折，此时一端的钢板被环形袢拉出导致内固定失败。

Endobutton带袢钢板经锁骨-喙突单骨道对肩锁关节脱位行喙锁韧带重建，需要严格的手术设计，钻孔位置不能选择锁骨的边缘或者偏离喙突的中心。还需要考虑重建斜方韧带和锥状韧带的功能，必要时推迟术后功能锻炼的时间。

病例来源：中国骨与关节损伤杂志