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【一般资料】

患者，女，17岁

【主诉】

因左腕部无力、疼痛不适3年余就诊。

【现病史】

9年前因摔伤左腕部，于外院诊断为左腕部骨骺损伤，给予手法复位石膏外固定治疗4周，拆除石膏，功能锻炼，骨折愈合良好，无腕关节功能障碍。近3年来患者自觉左腕关节无力，并伴有轻度疼痛不适感，曾于多家医院就诊，考虑桡骨远端骨折后遗症，给予制动、活血、消肿药物等对症治疗，未见明显好转，后来本院就诊。

【査体】

腕关节无明显肿胀、畸形，远端桡尺关节在旋转及尺偏活动时出现弹响感，背外侧压痛，腕尺侧压力试验阳性。

【辅助检查】

腕关节正侧位X线片检查显示尺骨正向变异，变异长度约为5mm，下尺桡关节间隙明显增宽，行对侧腕关节正侧位片对比，显示尺骨无明显变异。【诊断】

拟诊断为尺骨撞击综合征（图1-4）。

【讨论】

尺骨撞击综合征最早是由Milch在1941年研究桡骨远端骨折畸形愈合后腕关节尺侧疼痛时描述的，直到80年代后期才逐渐引起重视，它是由于尺腕关节负荷增高引起腕尺侧疼痛的临床综合征，通常认为与创伤后引起的尺骨正向变异有关。

病因：（1）先天性尺骨阳性变异（尺骨远端关节面长于桡骨远端关节面2mm以上）；（2）桡骨远端骨骺提前闭合，桡骨远端骨折、肿瘤、感染导致格骨头或桡骨干切除后桡骨短缩；（3）尺骨茎突骨折不连或尺骨茎突过长等造成远端尺腕关节不平整，均是此征的易感因素。

发病机制：正常情况下，远端尺桡关节处的尺桡关节面基本处于同一平面，根据Palmer等研究，此时腕关节80%的运动力由桡骨传导，20%由尺骨传导。但尺骨远端长度变化1mm就会使尺腕部负荷增加25%。增加的运动负荷作用于腕三角纤维软骨复合体（TFCC）月骨近端尺侧关节面导致TFCC病变，月骨、远端尺骨软骨软化、进展期远端尺桡骨、尺烧关节出现骨性关节炎。

影像学表现：（1）X线片，采用Gelberman等的平行线法即尺骨头关节面的平行线与乙状切迹最远端关节面的平行线之间的位置距离差，尺骨头长于桡骨为阳性变异，短于桡骨为阴性变异，两者相等为中性变异；（2）MRI对骨损伤病理变化敏感，病变早期骨质水肿表现为骨皮质下的灶性长T1长T2信号，月骨近侧尺侧面或三角骨近侧桡侧面骨髓水肿像，病变晚期出现骨皮质下边缘锐利的圆形、类圆形病灶。

诊断标准：(1)有腕部外伤史及特殊手部作业史；(2)腕部尺侧疼痛、无力感，腕部旋转或尺偏、受压时腕部尺侧疼痛，腕部活动受限；(3)远侧尺烧关节区域弹响、压痛，尤其在尺腕关节间隙的背侧和外侧；（4）腕部线摄片可见尺骨相对于桡骨长出2mm以上，尺骨正向变异，下尺桡关节间隙增宽；（5）MRI检查可以发现月骨、三角骨、尺骨头及TFCC的信号改变。

尺骨撞击综合征的发病率较低，临床误诊、漏诊率极高，原因主要是丨由床医生对该病的理解及认识程度低，只有专业性强的手外科或关节外科医师认识程度较高。另外，影像科医师不能认真细致地读片，容易忽视本就已经存在的尺骨阳性变异，进而导致一些仅仅依靠影像诊断来判断疾病的医师更无法意识到该疾病的存在。对于尺骨阴性或中性变异，临床症状又比较典型者，建议行腕关节MRI检查，通过对腕三角骨及月骨损伤后信号的异常改变，辅助诊断。

桡骨远端骨骺损伤是儿童骨骺损伤中最常见的部位，多发于男孩，男女比例约为3：1因骨骺及骺板损伤处理不当，造成桡骨远端生长紊乱，导致桡骨紐缩或成角畸形。其多因骨折漏诊、复位后再移位而未能得到及时处理或因骨骺损伤后反复手法复位，骨骺血运遭到破坏，进而导致骨骺早期闭合，生长停滞所致。骨骺生长停滞发生的时间越早，后遗畸形越明显。笔者建议，在处理桡骨远端骨骺损伤时，应避免反复、多次、甚至是粗暴的手法复位，以免对骨骺或骺板造成二次损伤，导致骨骺血运遭受破坏，骨骺生长停滞甚至畸形愈合。

病例来源：中国骨与关节杂志