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【一般资料】

患者，女，40岁。

【主诉】

因查体发现左肾肿瘤9个月于2012年9月16日入院。

【辅助检查】

彩色多普勒超声检查：左肾中上部强回声肿物，直径3.5 cm，血管平滑肌脂肪瘤可能性大。CT检查：左肾中上部背侧肿物，平扫CT值为-31HU，增强无明显强化,提示血管平滑肌脂肪瘤。患者对侧肾功能正常，体质指数18.7kg/m2。既往无手术史，术前检查心、肺、肝、肾功能均正常，无手术禁忌证。

【治疗经过】

体位与套管位置：采用气管插管全身麻醉，右侧卧位，取左髂嵴上1.0 cm长约1.2 cm横切口作为镜头孔，分离皮下脂肪、肌肉、腰背筋膜，在腹膜外置入水囊注入600ml水后维持5min建立后腹腔空间，退出水囊置入套管并连接气腹，保持气腹压14mmHg(1mmHg=0.133kPa)，置入镜头。直视下分别在腋前、后线肋缘下置人8mm机械臂套管各1个，3个套管形成斜向头侧的倒等腰三角形，在镜头套管水平的腋前线置入10mm套管做辅助通道。

手术步骤：将床旁机械臂手术系统与上述相应套管连接，并分别置入镜头、单极弯剪(1臂)、双极钳(2臂)、吸引器或辅助器械。①清理腹膜外脂肪。②纵行切开肾周筋膜和脂肪囊：在腹膜返折旁1.0cm处纵行切开肾周筋膜，在靠左肾下极背侧贴肾脏表面分离肾包膜和肾周脂肪囊的间隙，寻找肿瘤，紧贴肿瘤的脂肪暂时不做分离，用单极电剪刀在肿瘤包膜外0.125px电灼做标志线。③阻断肾动脉：在腰大肌和肾脏背侧的脂肪囊之间，分离肾门外脂肪组织，循肾动脉搏动找到并暴露肾动脉，分离肾静脉，钛夹阻断并切断腰静脉；术者牵开肾静脉后，由助手自第一辅助孔置入无损伤血管阻断钳阻断肾动脉及肾静脉，并开始计时。④剜除肾肿瘤：用单极电剪刀沿上述标志线不通电冷切开肾皮质及髓质，助手用吸引器不断吸除术区出血，保持术野清晰，沿肿瘤边缘逐步切向深部，直至将肿瘤完整切除放入取物袋内。⑤创面止血、修补，肾脏重建：更换第1、2臂器械为持针器，用3-0可吸收线缝扎创面的小血管，并缝合受损的肾脏集合系统。在机器人系统的三维高清摄像镜头下，小血管断端及肾盏肾盂破口边缘清晰可见。然后用长约500px的2-0可吸收线贯穿创面基底部对位连续缝合数针，在连续缝合过程中在线上间隔夹Hem-O—lok夹以保证缝合的可靠性和降低张力，打结后，创面合拢，肾脏重建完成。⑥恢复肾脏血供：检查术区无出血后，由助手移去无损伤血管阻断钳，降低气腹压力至5mmHg，观察创面无渗血、出血，肾表面色泽正常。⑦检查术区无活动性出血，清点纱布器械无误，于术区置一负压吸引引流管，自辅助孔引出。移去镜头，松开机械臂与套管连接，移走床旁机械臂手术系统。缝合各切口，术毕。

手术顺利完成，未中转开放手术，未发生器械损坏。术前机器人准备时间40min，手术时间160min，肾动脉阻断时间28min，术中出血量50ml。患者术后3d拔除引流管，卧床7d后再下床活动，术后住院9d。术后随访24个月，复查CT未见局部病灶残留或复发。术前左肾肾小球滤过率为49.6ml/min，术后24个月为48.8ml/min，分肾功能与术前无明显变化。

病例来源：中华泌尿外科杂志