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【一般资料】

患者，女，60岁。

【主诉】

因“左侧腰部隐痛”于2013年4月11日入院。

【查体】

查体：未见明显异常。

【辅助检查】

CT示左肾4 cm×3 cm×3 cm结石。结石位于。肾下盏，肾盏无积水(图1)。尿常规未见异常，肾功能正常。向患者介绍手术可选择的方案包括开放肾实质切开取石术、经皮肾碎石取石术、输尿管软镜碎石取石术腹腔镜肾实质切开取石术，患者选择了腹腔镜手术的方案。

【治疗经过】

2014年4月16日患者于气管内插管下全身麻醉，先行膀胱镜留置患侧输尿管双J管一根。调整体位行腹腔镜手术，采用标准的后腹腔镜三通道方法，在十二肋下腋后线、髂嵴上腋中线、12肋下腋前线位置分别置人12mm、10mm、5mmTrocar，置人后进镜分离脂肪及肾周筋膜，暴露肾脏；探查结石位置，在其靠近肾皮质薄弱处用超声刀缓慢锐性切开肾实质并止血，见肾实质出血量少，取出结石，分离切开的实质，找到肾盏的出口，见肾盏出口大小正常，考虑诊断肾盏内结石明确，冲洗肾盏，2-0可吸收线缝合切开的肾实质。检查无出血后，留置肾周引流管，关闭伤口(图2)。

手术顺利完成，手术时间113min；出血量约50ml；术后3d拔除肾周引流管，3d拔除尿管，出院前行腹部平片复查，未见结石残留，无肾周感染、尿漏等并发症发生。术后1个月拔除双J管，术后6个月复查泌尿系彩超及腹部平片，均未见残留结石。

【讨论】

肾盏结石在临床较多见，随着微创技术的发展，其手术方式越来越多。传统的开放手术切开取石，手术创伤极大，恢复慢，术后患者疼痛较重，手术创面麻木等并发症可能长期伴随患者。现在该手术主要应用于一些相对复杂，有微创手术禁忌证的患者。

经皮肾镜碎石取石术是现在治疗肾盏结石的主要方法，且适应范围越来越广泛。疗效确切，手术创伤小，术后恢复快，结石清除率较高，但经皮肾镜在处理前组肾盏结石时较困难；同时，经皮肾镜手术由于手术不是在直视下操作，穿刺存在风险，会出现气胸、术中术后大出血、肾实质损伤等情况。因此，经皮肾镜是现阶段处理肾结石的首选方法但风险性较大。

本资料患者肾脏结石较大，被覆皮质很薄，肾盏不扩张，穿刺建立通道后碎石易向肾外脱出进入腹膜后脂肪，寻找困难，不能保证完全取净结石。因此，我们没有将经皮肾镜作为首选方式。

输尿管软镜治疗肾结石创伤小，效果确切，但多用于小于50px的结石且手术花费较大。本资料患者结石较大，行输尿管软镜碎石取石术相对困难。

腹腔镜行肾实质切开取石报道较少，对于被覆实质较薄的肾盏结石，腹腔镜切开取石，效果确切，可以彻底去除结石，不会残留结石，出血量不多，且手术在腹腔镜监视下操作，相对较安全。

通过本例手术经验积累，我们得出下述几点结论，①手术途径：可选择经腹腔及腹膜后两个途径，经腹腔途径视野大，暴露简单，但对肠道干扰大，切开后尿液进入腹腔，出现术后感染可能性大，此患者我们选择了经腹膜后途径的切开取石术，暴露充分，手术简便。②结石定位：手术中能否在最合适的位置切开是手术的关键，确定结石位置应该术前完善CT、IVU等影像学检查，明确结石的大体位置，术中可以应用术中B超或采用穿刺针体外穿刺。该患者结合术前CT，术中可见肾脏表面局部膨隆，通过器械触碰肾脏表面可有质硬异物感，可以很容易确定结石位置。③术中出血的问题：该患者实质变薄，切开时基本无出血，但对于实质较厚的患者，应预先分离肾蒂，暴露肾动脉，必要时可以行肾动脉阻断。④术中是否需要留置双J管：留置双J管可以保证肾输尿管引流通畅。减少术后出现尿漏等并发症。但在某些患者中，结石取出彻底，肾实质缝合可靠，也可不留置双J管。

通过此例手术，我们发现对于被覆肾实质较薄的肾盏结石，后腹腔镜肾实质切开取石术是一种非常安全可行的手术，效果确切，并发症少。但由于我们的病例较少，肾实质厚度在多少厘米以下可以在不阻断肾血流情况下行切开取石这个问题还需要更大样本的研究来明确。

病例来源：微创泌尿外科杂志