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【一般资料】

患者，男，42岁。

【主诉】

主因“心悸、胸闷1个月余”入院。

【现病史】

患者一般情况良好，症状发作时无咳嗽、咳痰，无咯血，无晕厥，无双下肢水肿。

【查体】

体温36.5 ℃，心率88次/min ，呼吸20次/min，血压150/90 mm Hg。发育正常，皮肤黏膜无发绀，颈静脉无怒张，心前区无明显隆起，心尖搏动位于左锁骨中线上第5肋间。心尖部可闻及舒张期杂音，其余各瓣膜听诊区未闻及杂音，各瓣膜听诊区未闻及心包摩擦音。

【辅助检查】

心电图示窦性心律，心室性期前收缩，Ⅱ、Ⅴ6导联T波低平。超声心动图示各心腔内径在正常范围，各室壁厚度及运动正常，各瓣膜形态及运动未见异常。彩色多普勒超声成像（CDFI）：舒张期主动脉瓣下见少量反流信号，收缩期二尖瓣房侧见微量反流信号，收缩期三尖瓣房侧见微量反流信号；三尖瓣最大反流速度（TRVmax）252 cm/s ，压差（PG）25mm Hg ，TI法估测肺动脉收缩压（SPAP）30 mm Hg，PW测舒张期二尖瓣口血流速度A峰>E峰；主动脉、肺动脉未见异常，左、右冠状动脉起源正常，左冠状动脉主干内径5.7 mm，右冠状动脉内径4.4 mm。诊断：①冠状动脉瘘；②原发性高血压；③二尖瓣反流（轻度）；④主动脉瓣狭窄（轻度）；⑤心功能Ⅱ级。

冠状动脉CT血管造影（CTA）可见冠状动脉左前降支管壁不规则，管腔通畅，瘘血管形成明显强化血管团，远端靠近瘘口处官腔呈局限性瘤样扩张，后以窄束血流汇入左心室，见图1（如箭头所示）。

【讨论】

冠状动脉畸形是一种罕见的疾病，指左、右冠状动脉与心脏或大血管存在先天性异常交通，多数为先天性畸形，其发病率占先天性心脏病的0.08%，是由于胚胎时期心肌小梁间隙和窦状隙未退化而持续存在所致。冠状动脉瘘时，冠状动脉开口较正常粗大，管壁多扩张、扭曲或变薄，有时形成梭形扩张的囊状动脉瘤。冠状动脉瘘口处较为细小，一般为1个瘘口也可为多个瘘口或网状血管丛样交通。瘘管进入心脏可有不同程度增大。Sakarupare根据瘘管开口的位置将冠状动脉瘘分为5型。根据瘘管起源分为左冠状动脉瘘、右冠状动脉瘘、单冠状动脉瘘、多冠状动脉瘘及未明确指出的冠状动脉瘘，其中右冠状动脉瘘多见。瘘管引流的位置分为冠状动脉-右心房瘘或冠状静脉窦瘘、冠状动脉-右心室瘘、冠状动脉-肺动脉瘘、冠状动脉-左心房瘘、冠状动脉-左心室瘘。冠状动脉瘘对血流动力学的影响主要取决于瘘的大小和瘘入的部位。瘘入心房者因心房内压力低，房壁薄，扩容性大，因此由瘘发生的血液分流量比瘘入心室者大。瘘入右心室的分流量比入左心室者多。

冠状动脉瘘患者半数以上可无症状，仅在体检时发现心脏杂音，但左向右分流量较大者可在体力活动后出现心悸、心绞痛等症状。严重者可发生充血性心力衰竭、胸痛、晕厥，甚至猝死。瘘管进入右心房者更易出现心力衰竭症状，瘘入冠状静脉窦者则易发生心房颤动。冠状动脉瘘可进入心脏和大血管的任何部位，引入右心系统最为常见。冠状动脉造影是诊断冠状动脉异常的主要方法，但是它具有一定的创伤性，价格也较贵。近年来核磁共振（MRI）和多层螺旋CT（MSCT）的广泛应用使冠状动脉异常不仅能够得到早期诊断，而且还避免了患者遭受创伤。本例患者冠状动脉CTA可清楚见到左冠状动脉左前降支的形态及走行，且能清楚见到左前降支末端进入左心室，对于诊断冠状动脉瘘有很大的临床意义。

冠状动脉瘘若分流量小，无临床症状者可不必治疗。如出现症状，非手术治疗以纠正心功能不全和心肌缺血、改善症状为主。对于较大的冠状动脉瘘，明确诊断后应尽早手术治疗。常用的手术方法有外科手术和导管封堵治疗。常用的导管封堵治疗有弹簧圈栓塞术，多用于较小的冠状动脉瘘。动脉导管未闭（PDA）封堵器用于较粗大的冠状动脉瘘。本例患者为中年男性，偶有心悸、胸闷症状，并不影响平时的工作和生活，因此予以患者相应对症处理，未进行手术治疗，患者好转出院。

病例来源：中国胸心血管外科临床杂志