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【一般资料】

患者男，49岁。

【主诉】

因左侧肩关节肿痛5个月加重1周入院。

【既往病史】

患者既往类风湿性关节炎病史10余年，口服药物规律治疗，否认其他既往史。

【查体】

入院检查：生命体征平稳，左肩部弥散性膨隆、饱满，无异常色素沉着及瘀斑，皮温不高；触之质韧，边界欠清，大结节处压痛（+），无波动感，感觉无明显减退；肩部活动明显受限，外展80°，内收15°，前屈40°，后伸20°，Neer试验（+）、Hawkins试验（+）、Jobe试验（+）；余关节未见明显异常。

【实验室检查】

白细胞7.27×109/L，红细胞沉降率35mm/1h，C反应蛋白1.13mg/dL，类风湿因子430U/mL。肩关节X线片示左肩关节轻度退行性变，周围软组织肿胀。肩部MRI示左侧三角肌、冈下肌、冈上肌及肩胛下区沿内侧囊性占位，内有大量积液伴弥漫颗粒状短T2信号病灶，呈石榴籽状堆积分布，大小不一；冈上、冈下肌腱纤维束部分断裂，肱二头肌腱腱鞘及盂唇止点处高信号影。术前诊断：肩部肿物性质待查，肩峰下滑囊炎，类风湿性关节炎，肩袖损伤，肩关节上盂唇前后部损伤（SLAP）。见图1。

【治疗经过】

完善术前检查，排除手术禁忌证，考虑患者除肩部肿物外还存在肩袖损伤，故拟定于入院后第3天行肩关节镜下肿物切除、关节清理、肩袖止点重建、SLAP重建术。全麻后患者取沙滩椅位，取肩峰下前外、后外切口，关节镜进入左肩峰下、三角肌下滑囊。镜下见滑膜增生充血、肥厚水肿，满视野米粒大小的灰白色半透明颗粒，大部分游离于囊腔，部分有蒂与滑膜相连。

于关节镜下清理“米粒体”，并用刨刀清扫滑膜；肩峰下成形，刨削刀清理退变撕裂的肩袖组织，肩袖缺损前后径25mm，内外径15mm。清理骨床，使用2枚Bio-CorkscrewFT内排螺钉（Arthrex公司，美国）及2枚Bio-PushLock无节外排螺钉（Arthrex公司，美国）重建肩袖止点（图2）。于盂唇止点处切断二头肌长腱，重新固定于结节间沟。术后从吸引器存储装置中取出“米粒体”约800余粒，灰白色半透明，大小不一，为1.0mm×0.5mm×0.5mm～6.0mm×4.0mm×3.0mm，质韧，呈实性感，光滑（图3）。

术后病理证实为类风湿性关节炎伴纤维性及软骨性游离体形成。患者术后抗炎、制动、镇痛对症治疗，术后第2天伤口换药，并开始行外旋及钟摆样功能锻炼，佩戴外展支具，术后2周伤口拆线。术后随访6个月，肩关节疼痛症状完全缓解，肩关节运动功能明显改善，美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肩关节功能评分34分，肿物无复发。

病例来源：中国修复重建外科杂志