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【一般资料】

患者，男，52岁

【现病史】

1年前因车祸伤致右髋部疼痛、不能站立行走，当地医院X线片检查示右侧股骨颈骨折并骨折移位，查体发现右下肢短缩畸形，右下肢轴向叩击痛明显，右髋关节活动受限，右髋部压痛阳性，完善术前检查后于当地医院行骨折切开复位内固定术，术后长期卧床，持续发热，术后3个月未下床活动，经抗感染治疗后退热，手术切口愈合后出院。术后4个月下床活动时出现右腹股沟区疼痛，我院X线片检查示右侧股骨颈骨折术后，内固定松动（图1A）。术后7个月，患者因右髋关节疼痛、跛行再次入院。

【查体】

入院查体：右大腿外侧可见一长约500px手术疤痕，皮肤无破损，局部无红肿发热，感觉正常，末梢循环好，髋关节无弹响，活动受限，屈曲90°，伸直0°，髋关节压痛可疑阳性，滚动实验阳性，“4”字征阳性，麦氏试验阴性，Harris评分28分。

【辅助检查】

血常规未见明显异常，红细胞沉降率（ESR）99mm/h，C反应蛋白（CRP）62.6mg/L，结核抗体阴性，髋关节彩超未见明显液性暗区。髋关节MR检查示右侧股骨颈骨折术后，综合MRI各个corFSE/T2，sagFSE/T2，axiFSE/T1FRFSE/T2序列示右侧股骨上段、股骨颈及股骨头片状长T2信号灶，并可见内固定边缘欠清晰，邻近肌肉肿胀，右侧髋关节间隙可见积液征（图1B）。

【治疗经过】

治疗过程：再次予以抗感染治疗半个月，ESR明显下降至50mm/h，CRP降至9.1mg/L，但仍高于正常，患者目前无明显全身感染迹象，但右髋关节局部感染存在，考虑局部感染未彻底控制的情况下不宜行全髋关节置换术，很可能引起术后早期假体松动、假体下沉，引发疼痛、跛行等症状，故暂不手术，以控制感染为主，遂转回当地医院继续抗感染治疗。

2个月后复查ESR、CRP均正常，但仍主诉右髋关节疼痛、跛行，再次于我院门诊检查ESR20mm/h，CRP6.6mg/L，余未见明显异常，入院后继续抗感染治疗，完善术前常规检查，经科室讨论认为，患者有手术指证，无明显手术禁忌证，拟行骨折内固定取出术，结合术中所见及快速冰冻切片检查结果选择是否同期行右髋关节置换术。

患者取左侧卧位，后外侧切口向下延伸，逐层切开皮肤、皮下、前筋膜、深筋膜，劈开臀大肌，切断部分臀中肌，显露右髋关节及股骨上端，剥离解剖接骨板背面附着的筋膜组织，可见钢钉松动、退出，钉眼内可见脓性分泌物溢出，接骨板周围散在部分炎性肉芽组织及黏稠脓性纤维素样分泌物，术中切取部分分泌物及肉芽组织送术中快速冰冻切片检查，20min后结果示炎性肉芽组织为主，其中见大量淋巴细胞、中性粒细胞浸润，每高倍镜下可见＞40个中性粒细胞，符合急性感染性炎症反应表现；吸取分泌物留待术后送分泌物普通细菌培养＋药敏，术后培养5d无细菌生长；术中根据以上所见决定行右髋关节间隔器植入术，以含万古霉素的骨水泥、克氏针为原料，使用一次性人工股骨头硅胶塑性模具制作间隔器植入股骨髓腔内，复位髋关节，以活力碘浸泡，生理盐水冲洗，逐层缝合后完成手术。

术后继续抗感染治疗，复查X线片示骨水泥假体间隔器与髓腔匹配良好（图2A），复查ESR110mm/h，CRP69.3mg/L，髋关节Harris评分85分，患者再次转回当地医院继续抗感染治疗1个月余。期间每月定期检测ESR、CRP，连续3次ESR、CRP结果正常后复诊，期间避免患肢负重导致骨水泥假体断裂。

4个月后再次入院就诊，已能扶双拐行走，髋关节疼痛明显缓解，入院完善各项相关检查，未见明显异常，ESR6mm/h，CRP1.9mg/L。沿上次手术疤痕行后外侧切口（图2B），小心取出骨水泥假体间隔器（图2C），然后以刮匙彻底刮除股骨髓腔内反应性炎性肉芽组织送术中快速冰冻切片检查，结果示肉芽组织为主，局灶区可见少量中性粒细胞浸润。遂予以活力碘浸泡，生理盐水冲洗后扩髓，行金属头-聚乙烯内衬全髋关节置换术，手术顺利，出血少，未输血，术后患者恢复好，术后3d开始下床活动，术后1周已能扶拐行走，Harris评分90分。术后常规病理检查同快速冰冻切片检查所见，患者出院后转回当地医院继续抗感染治疗。

病例来源：中国骨与关节外科