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【一般资料】

患者58岁，男性

【主诉】

受伤时被汽车撞击右下肢，随即致右膝疼痛、肿胀。急诊摄X线（图1）示：右股骨内侧髁骨折。

【查体】

入院后查CT示：右股骨内侧髁冠状面骨折（图2、图3）；右股骨髁间撕脱性骨折（图4）。

【治疗经过】

手术取内侧髌旁入路，术中屈曲膝关节约80°，充分显露右股骨内侧髁，见内髁冠状面骨折，后交叉韧带髁间止点撕脱性骨折，半月扳、前交叉韧带完好。直视下复位，AP方向置入2枚4.5ｍｍ直径Herbert螺钉固定骨折。见撕脱骨块仅累及软骨面，大小约0.5ｃｍ，予以带线锚钉固定。术后X线复查示：骨折复位满意，内固定件在位（图5）。

【讨论】

股骨髁冠状面骨折较为少见，常规的X线检查容易漏诊，有研究者建议对所有高能量损伤导致的股骨远端关节内骨折或隐匿性骨折伴有膝关节严重肿胀者，均应进行CT检查以避免漏诊。由于是负重关节内的骨折，一旦漏诊就有可能发生骨折移位，文献报道保守治疗后关节功能较差。在膝关节屈曲及在轴向负荷的情况下，这类骨折极易发生移位，很少有证据支持对其采用非手术治疗。

大多数作者主张采取手术治疗，以期早期功能锻炼。Nork等报道了一组合并冠状面骨折的股骨远端髁间－髁上骨折病例，发现80.5％的病例来自于机动车的交通事故，另有9.1％来自于高坠伤。本例为交通事故所致的内侧髁骨折，但无髁间及髁上骨折。有作者认为股骨内髁的骨折则是膝关节屈曲时股骨内髁受到来自于内侧的直接暴力引起。

本例患者对于当时受伤的情景已无法准确描述，对于很多由交通事故引起的这类损伤，其受伤机制的研究较为困难。1978年Letenneur等将Hoffa骨折分为3型，本例属Ⅲ型，有软组织覆盖，发生缺血坏死可能较低。不同的医生对Letenneur　X线分型的应用在一致性方面存在差异，李卫华等提出的一种新的Hoffa骨折CT分型，认为在一致性方面要优于X线分型，尤其是对于粉碎性患者。针对这种损伤，笔者认为无论是诊断还是治疗，都应采取CT检查，以了解骨折的个性。手术治疗为大部分医生所主张，但手术入路、内固定件的选择等存在差异。

本例患者术中采取约80°屈曲位，使得腓肠肌和腘绳肌保持松弛并利于保护腘窝的神经血管组织。术中尽可能保留骨折块依靠附着的软组织。以两枚Herbert螺钉固定骨折，既达到了防止骨折块旋转移位的目的，且切迹较小，避免了软骨面的磨损。

一旦怀疑Hoffa骨折的存在，即应进行CT扫描以明确骨折的具体情况，并考虑是否有关节内韧带、半月板的损伤。Hoffa骨折并没有固定的手术入路，主要取决于骨折本身。内固定的选择很多，通过PA方向置入拉力螺钉的内固定方式具有理论上的生物力学优点。但如果考虑到手术入路的操作方便性，也可以按AP方向置入两枚直径较小的拉力螺钉，而且此入路也不会对今后可能的关节成形手术产生不良影响。

术后膝关节活动后疼痛、活动范围及稳定性下降，骨折块缺血性坏死，骨折愈合不佳是Hoffa骨折的常见并发症。坚强的内固定可保证早期功能锻炼，且能减少骨折相关并发症的发生。术后根据骨折的损伤程度及内固定的牢靠程度，用石膏或支具固定膝关节伸直位4～6周，期间进行股四头肌等长收缩功能锻炼。膝关节的韧带损伤、股骨髁的压缩及粉碎性骨折、关节软骨面的损伤均可导致膝关节创伤性关节炎及关节不稳。预防并发症的主要方法是骨折的解剖复位，稳定的内固定，术中注意微创操作，保护骨折块上的韧带及软组织附着，避免进一步破坏骨块的血供。

Hoffa骨折的治疗目前仍然缺乏一定的共识，其需要多中心的研究，但由于其发病率较低，且往往合并其他损伤，研究存在较大困难。

病例来源：中国中医骨伤科杂志