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【一般资料】

患者男，28岁

【现病史】

2012年11月15日因接触1万V高压电，自4.5 m高处坠落。伤后立即送至当地医院，患者昏迷，双侧瞳孔散大，创面呈黑色焦痂样。急诊CT示：脑疝和硬脑膜外血肿。

【诊断】

诊断为：（1）电烧伤四肢、头颅、骶尾部，总面积15%TBSA，深度Ⅲ～Ⅳ度。（2）脑疝。（3）硬脑膜外血肿。

【治疗经过】

急诊行去除右侧额颞部骨瓣减压和硬脑膜外血肿清除术。术后患者意识逐渐恢复，病情稳定。伤后10—18 d，四肢Ⅲ度创面经多次扩创、植皮手术后大部分愈合，头颅部残余大小约6 cm×5 cm全层皮肤坏死，清创后颅骨外露，骨质无明显缺损。伤后21 d行头部扩张器置入术，放置部位距颅骨外露创面约2 cm。

为寻求进一步治疗，患者于伤后57 d转入笔者单位，检查示残余创面主要位于四肢、会阴部、骶尾部及头部，总面积约6%TBSA。左头顶部可见直径约5 cm头皮缺损及骨外露伴少许分泌物；右头顶皮下见一扩张器，已注水170 mL。伤后76 d，头部埋置的扩张器因表面皮肤破溃而外露，行扩张器取出、局部皮瓣转移覆盖外露颅骨术。

伤后85 d，因扩张皮肤有限，局部皮瓣转移后部分坏死，残余约2 cm×2 cm颅骨外露，周边肉芽组织形成，可见少量脓性分泌物，予以每日常规换药，至伤后97 d创面无缩小，无异常分泌物。伤后98 d，行颅骨钻孔术以促进肉芽组织生长封闭创面，共钻3个孔，孔间距约0.5 cm，钻穿颅骨外板，见钻孔部位少量血液渗出（图1），术后常规换药治疗。

钻孔术后9 d，患者突发高热达42℃，诉头痛，无恶心、呕吐。检查示右侧额颞部颅骨缺损处向外膨隆，触诊感张力大。急查血常规示白细胞计数10.01×109/L、中性粒细胞0.66。

急查CT示颅骨瓣减压术区骨质缺损；右侧颞枕叶可见片状低密度影，边缘模糊。肺部、泌尿系统检查均无异常，怀疑颅内感染。持续3 d静脉滴注500 mg美罗培南、500 mg盐酸万古霉素，3次/d。钻孔术后10 d患者头痛加剧，出现恶心、呕吐，无明显颈强直。

脑脊液检查示液体无色、透明，其中细胞总数250×106/L、白细胞计数160×106/L，细菌涂片结果阴性、墨汁染色未见隐球菌、浓缩涂片未见抗酸杆菌、病毒抗体检查结果为阴性。

头颅磁共振成像检查提示颅骨骨瓣减压术区骨质缺损。右侧枕叶及额叶可见片状等T1长，T2异常信号影，边缘可见低信号带。右侧额叶病灶周围可见片状水肿区（图2），增强后病灶可见不均匀强化，右侧额叶局部脑膜强化。结合检验及检查结果确诊为颅内感染，加用莫西沙星（每次400 mg，每天1次）抗感染，予甘露醇脱水。

钻孔术后14 d患者头痛缓解，体温正常。脑脊液细菌培养提示为大肠埃希菌，停用盐酸万古霉素，继续同前剂量应用美罗培南、莫西沙星抗感染。钻孔术后23 d，复查脑脊液示细胞总数及白细胞计数恢复正常。钻孔处肉芽生长并逐渐融合，周边头皮表皮爬行。钻孔术后40 d创面愈合，患者出院。

病例来源：中华烧伤杂志