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重度创伤性浮椎1例

发布时间:2017-02-28 09:29 类别:外科病例 标签:创伤 来源:中国脊柱脊髓杂志

【一般资料】患者男性,32岁,矿工。【现病史】2009年5月6日晚上8时许不慎被铁矿石车上的铰链绞伤胸背部,当时昏迷约2min,醒后即感胸背部疼痛,双下肢感觉运动障碍,伴呼吸困难、头痛、胸痛;无恶心、呕吐、咯血等症状。急送当地医院X线检查示:T11/12、L3/4重度骨折脱位,T12~L3椎体向左前下移位;胸骨骨折,多发肋骨骨折并双侧血气胸。在当地医院给予抗休克处理,行双侧胸腔闭式引流术后呼吸机辅助呼吸,给予补液、抗感染、脱水等治疗,2周后撤掉呼吸机,鼻导管吸氧生命体征平稳。为进一步诊治,遂于2009年5月20日转入我院,自入院后,鼻饲进食,留置尿管,大便不能自解。【体格检查】胸腰段多发棘突向后游离移位,触压痛,右臀部见皮肤挫伤,创面少许渗出,T12平面以下浅感觉2级,L3平面以下浅感觉3级,双侧踝关节以下感觉消失,双下肢髂腰肌、股四头肌肌力1级,其余下肢肌力0级,腹壁反射均未引出,提睾反射减弱,马鞍区感觉0级,双侧膝、跟腱反射未引出,双侧病理征阴性,肛门括约肌0级,大小便失禁,留置尿管。【辅助检查】胸椎正侧位X线片示T12~L3椎体完全脱位并向左前旋转;腰椎矢状位CT三维重建示椎板断裂,T12~L3棘突、右侧横突断裂;腰椎MRI示漂浮椎体后方T2像呈长T1长T2信号影,椎管内占位,硬膜明显受压,硬膜囊破裂,部分马尾神经断裂、外露(图1~3)。【初步诊断】(1)T11~L4骨折脱位伴双下肢不完全瘫痪(T12~L3浮椎);(2)T11~L2棘突骨折;(3)闭合性胸外伤;(4)胸骨骨折;(5)双侧多发肋骨骨折;(6)双侧血气胸胸腔闭式引流术后。【治疗】积极完善术前检查,排除手术禁忌证,在全麻下行胸腰椎后路骨折切开复位减压植骨融合内固定术。全身麻醉成功后,患者取仰卧位,常规消毒,铺无菌巾、单,沿右侧髂前上棘切一长约5CM手术刀口,骨膜下剥离髂前上棘,骨刀于髂前上棘后外侧取一5×3×1CM大小骨块,保留内板,刮匙取适量松质骨,骨蜡涂擦骨面止血。塞入明胶海绵填塞,逐层缝合切口,无菌敷料包扎。同样方法于左侧髂前上棘取合适大小骨块,留作植骨。然后将患者翻身,取俯卧位,再次术野消毒,铺无菌巾单,以T9~S1为中心,取长约40CM的后正中切口,依次切开皮肤、皮下组织及腰背筋膜,骨膜下剥离双侧椎旁肌,彻底暴露两侧椎板及小关节,在剥离骨折椎过程中注意控制椎板剥离器向下的力度,防止挤压椎管内的碎骨片刺伤脊髓。术中见T12~L3椎体骨折脱位,浮椎向左前旋转,椎板断裂,硬膜囊破裂,部分马尾神经断裂、外露,T11~L2棘突断裂,T11~L4右侧横突断裂。C型臂X线机透视定位明确后,根据脱位椎体屈曲、旋转以及向前滑移的程度进行定位及进钉,先于漂浮椎相邻上下各3个椎体分别置入合适椎弓根螺钉,L5右侧椎弓根骨折,置钉困难,放弃置钉。再利用双扣克钳夹持脱位椎的棘突根部(棘突已部分断裂),依次在L1左侧、L2、L3双侧、L4右侧各置入1枚长尾万向螺钉。然后对脱位椎体周边软组织进行松解,并解除脱位部位小关节突的绞锁,根据压迫范围做充分的椎板切除减压,暴露硬膜囊。然后在右侧T10、T11、T12与L5、L6(患者骶椎腰化)、S1之间上一长纵行连接棒,通过持棒钳的相互靠拢交错来依次纵向撑开,临时上紧螺帽固定,C型臂X线机透视见漂浮椎体上下两侧间距恢复理想,椎体侧方移位通过肌肉与韧带的牵拉已部分回位,将置钉把手安放在L2与L4右侧椎弓根钉上,向右后提拉复位,仍未完全复位,于左侧T11、L1椎弓根螺钉短棒临时固定,同样L3、L5椎弓根螺钉短棒临时固定,维持复位。卸下右侧纵行长棒,重新预弯出胸腰椎生理弧度,按连接棒腰椎弧度凸向左侧上棒,利用旋棒技术(按身体水平面顺时针旋转90°)复位椎体序列及胸腰椎生理弧度,卸下左侧两根临时连接棒,预弯纵行连接棒并于左侧上棒,临时固定,透视见漂浮椎体复位良好,脊柱生理弧度恢复良好,椎间隙高度正常。整个复位过程中,严密监测血压,必要时行动脉穿刺动态监测血压。 探查见L4神经根断裂,马尾外露,部分骨折块进入椎管,给予还纳减压,L1右侧椎弓根处一分支动脉破裂出血,血管回缩、结扎困难,给予明胶海绵及止血纱布填塞止血。检查见无明显出血,双氧水、碘伏水、生理盐水反复冲洗,生物蛋白胶喷洒减压处防粘连,由于骨折脱位处椎间盘及上下终板均已破坏,椎体呈粉碎性骨折,接触面不平整,无法行椎间融合器或髂骨块植入,故只能在T11/12、L3/4椎间隙各植入松质骨,再将所取髂骨及人工骨咬碎后在骨折椎板及外侧大量覆盖植骨,留置负压引流管1根,逐层缝合,安返病房。术后患者恢复良好,双下肢神经症状未加重,常规给予低分子肝素预防血栓形成,1周后拔除引流管拍片见内固定位置良好,脊柱生理曲度恢复良好(图4),后嘱患者行高压氧治疗,术后4周发现双下肢深静脉血栓形成,立即专科会诊积极行溶栓、抗凝、改善血液循环及神经营养等综合治疗,血栓基本消失后再次转入我科行康复治疗。术后6周胸腰椎正侧位X线片示骨折愈合可,内固定牢固在位,脊柱生理曲度维持良好(图5)。3个月后出院时已经能坐轮椅活动,双下肢感觉及肌力较前明显好转,胸12平面以下浅感觉恢复至4级,双踝以下感觉恢复至3级,右下肢股四头肌、髂腰肌肌力2级,左下肢髂腰肌、股四头肌肌力3级,胫骨前肌、小腿三头肌肌力2级,余双下肢肌力0级,腹壁、提睾反射存在,马鞍区感觉1级,大小便失禁。 

病例来源:中国脊柱脊髓杂志