读医学网

【一般资料】患者男，61岁【主诉】因“腰背部疼痛2个月，加重伴间歇性跛行7d”于2015年6月22日入院。【现病史】患者22年前开始出现左足踝关节及第一跖趾关节红、肿、热、痛，当地医院诊断为“痛风”，予以局部封闭处理，病情好转。后病情反复发作，累及多个关节，期间服用秋水仙素、塞来昔布进行治疗，血尿酸偏高。2个月前患者出现腰痛，改变体位时加重，近1周伴有腿痛及间歇性跛行，双下肢小腿外侧、足背内侧和外侧疼痛、麻木感明显，以左下肢症状显著。【体格检查】跛行步态，腰椎生理前凸消失，局部可见后凸畸形；右手中指掌指关节、右侧腕关节，左足第一跖趾关节，双侧肘、膝关节等见多个大小不等的皮下痛风石沉积（图1），右手各指主、被动活动稍受限，余下关节活动范围正常；L4/5椎间隙压痛、叩痛阳性，活动受限；左指背伸肌力3级，其余主要肌群肌力、肌张力正常，双侧膝腱反射减弱，以左侧明显，双侧跟腱反射正常，双侧病理征阴性；双下肢直腿抬高试验阴性、加强试验阴性。腰椎JOA评分3分。【辅助检查】实验室检查：血尿素氮8.32mmol/L，肌酐132.60μmol/L，尿酸678.40μmol/L；白细胞计数、分类及尿常规未见异常；C反应蛋白25.28mg/L，血沉正常，降钙素原0.07μg/L，结核感染T细胞检测阴性。X线片显示腰椎生理曲度反张，腰椎退行性变，L4椎体向后滑移（小于1/4椎体），多个椎体前缘骨赘形成，L4/5椎间隙变窄，L4下终板、L5上终板软骨下骨见穿凿样破坏，周边硬化（图2）。腰椎CT平扫+重建显示更为明显，轴位像上L4椎体、L4椎体下终板受到不规则侵蚀，L4/5椎间隙的关节突周围及黄韧带可见斑点状高密度影；腰椎管横径及矢状径减小（图3）。腰椎MRI平扫中，L4/5椎间隙在T1像为等信号，T2像为等/略低混杂信号，压脂像为高信号影；L4/5对应硬膜囊受压（图4）。【初步诊断】（1）痛风性关节炎；（2）L4/5椎间盘炎，L4后滑脱（Ⅰ度）合并腰椎管狭窄症；（3）L4/5间隙病变性质待查———痛风？【治疗】入院后给予地塞米松及非甾体类药物进行保守治疗，效果差。于2015年6月28日全麻下行“后入路病灶切除、椎管减压+滑脱复位+椎间融合内固定术”。术中见L4/5水平棘间韧带之间、L4/5关节突关节内有白色沙粒状异物沉积，在L4和L5两侧置入椎弓根螺钉。将双侧L4、L5部分关节突去除，显露椎间隙，显露双侧L5神经根，彻底止血，探查椎间隙，见L4椎体后下缘相对于L5椎体后上缘向后移位，尖刀切开纤维环，用髓核钳将L4/5椎间盘及髓核摘除，取出的组织中仍可见到白色沙粒状异物（图5）。 将椎间隙内的椎间盘全部取出，并用刮勺将软骨终板去除，露出骨性终板，选择两枚合适大小的椎间融合器，在其内植入自体骨粒，并将两枚椎间融合器置入L4/5椎间隙。透视见L4椎体复位。术后当天给予10mg地塞米松配100ml生理盐水静点，术后第2天地塞米松剂量改为5mg，第3天停激素；术后3d同时给予甘露醇250ml静点；上述两种药物均为每日一次。术后3周患者下肢症状有所减轻，JOA评分11分，改善率30.7%。术后12周双下肢小腿外侧、足背内侧和外侧疼痛、麻木感明显减轻，左指背伸肌力4级；JOA评分19分，改善率为61.5%。病理检查结果：L4/5椎间盘为脱钙后退变的纤维软骨组织，其间可见红色无结构物，边缘伴钙盐沉积（图6，HE染色，×100倍）。术后X线片显示内固定物位置良好（图7）。 

病例来源：中国脊柱脊髓杂志