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【一般资料】女性,80岁,农民【主诉】突发上腹部刀割样剧痛1天，四肢厥冷、尿量减少3小时。【现病史】患者1天前空腹时无明显诱因出现上腹部持续性刀割样剧痛，无阵发性加剧，剑突下及右上腹为著，无他处放射，数小时后出现全腹持续性钝痛，较前略减轻，并出现腹胀，无恶心、呕吐，无胸闷、心悸、气短，无胸痛、咳嗽、咳痰，无腹泻，无发热，曾于当地诊断为“急性胃肠炎”，予输液治疗（药名及剂量不详），疼痛无缓解。3小时前出现四肢厥冷，尿量减少，无口唇紫绀，无大汗淋漓，为求诊治而来我院，经门诊以“上消化道穿孔”收入院。【既往史】平素“帕金森病”病史10年，长期口服药物治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。【查体】T:35.2℃,P:112次/分,R:20次/分,BP:80/40/mmhg。发育正常，营养中等，神志淡漠，表情痛苦，推入病区，查体合作。全身皮肤粘膜无苍白，无黄疸，皮肤弹性差，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外形正常。结膜无苍白，巩膜无黄染，角膜无混浊，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，眼球运动正常，光反射存在。耳廓外形正常，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻无畸形，鼻腔粘膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，鼻翼无扇动，各副鼻窦无压痛。口唇无苍白，颊粘膜无溃疡、白斑，伸舌居中。咽后壁无红肿，悬雍垂居中，扁桃体无肿大，喉发音清晰。颈略抵抗，未见颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动及杂音。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形。胸壁无静脉曲张，未及皮下气肿。胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，肋间隙无增宽。语颤无增强及减弱，无捻发感及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，肺肝浊音界消失。双侧呼吸音清晰，下野闻及细小湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1.5cm。无震颤及心包摩擦感。心浊音界无扩大。心率112次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。无脉搏短拙，无奇脉及大动脉枪击音。无水冲脉，毛细血管搏动征（-）。腹部见外科情况。肛门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，四肢关节活动正常。外科情况：腹部略膨隆，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及逆蠕动波，全腹压痛，反跳痛、肌紧张，下腹为著，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，叩诊无移动性浊音，肠鸣音2-4次/分，未闻及气过水声及金属音。【辅助检查】血常规示：白细胞6.37*10^9/L，中性粒细胞比率82.50%，淋巴细胞比率13.00%，中性粒细胞数5.25*10^9/L，淋巴细胞数0.83*10^9/L，血红蛋白83.00g/L。CT示：膈下可见游离气体密度影，肝前间隙及胆囊窝间隙内可见点状气体密度影；肝、脾周围及肠间隙可见液体密度影，印象诊断：腹腔内游离气体、积液，考虑空腔脏器穿孔，盆腔积液，左侧肺炎，双侧胸腔积液，右侧股骨头坏死，腰椎间盘突出症，腰椎退行性改变。【初步诊断】上消化道穿孔，帕金森病，盆腔积液，左侧肺炎，双侧胸腔积液，右侧股骨头坏死，腰椎间盘突出症，腰椎退行性改变，感染中毒性休克，贫血。【诊断依据】1.老年女性，急性起病；2.患者1天出现上腹部持续性刀割样剧痛，剑突下及右上腹为著，数小时后出现全腹持续性钝痛，较前略减轻，并出现腹胀，3小时前出现四肢厥冷，尿量减少；3.查体肺肝浊音界消失，腹部略膨隆，全腹压痛，反跳痛、肌紧张，下腹为著，肝脾肋下未触及，叩诊无移动性浊音，肠鸣音2-4次/分，未闻及气过水声及金属音；4.CT示印象诊断：腹腔内游离气体、积液，考虑空腔脏器穿孔，盆腔积液，左侧肺炎，双侧胸腔积液，右侧股骨头坏死，腰椎间盘突出症，腰椎退行性改变。【鉴别诊断】1.绞窄性肠梗阻：主要表现为持续性腹痛阵发性加剧，恶心、呕吐血性及咖啡样物，排血性便，腹部可见孤立而涨大的肠袢。本例患者1天前突发上腹部刀割样剧痛，剑突下及右上腹为著，数小时后出现全腹持续性钝痛，并出现腹胀，3小时前出现四肢厥冷，尿量减少，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，下腹为著，CT示印象诊断：腹腔内游离气体、积液，考虑空腔脏器穿孔，可以鉴别。2.急性化脓性梗阻性胆管炎：该病主要表现为寒战、高热，右上腹疼痛，黄疸，低血压，休克，精神神经症状。本例患者无寒战、高热，黄疸，1天前突发上腹部刀割样剧痛，剑突下及右上腹为著，数小时后出现全腹持续性钝痛，并出现腹胀，3小时前出现四肢厥冷，尿量减少，查体全腹压痛，反跳痛、肌紧张，下腹为著，CT示印象诊断：腹腔内游离气体、积液，考虑空腔脏器穿孔，可以鉴别。【诊治经过】患者入院后完善各项检查，予禁食水，持续胃肠减压，吸氧，生命体征监测，静脉输液，以平衡盐溶液为主，并予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液静点，维持水电解质及酸碱平衡，考虑大肠杆菌及混合菌感染，予注射用头孢哌酮舒巴坦钠1.5加入0.9%氯化钠注射液100毫升静点日二次，甲硝唑注射液250毫升，静点日二次。并予0.9%氯化钠注射液100毫升，加入泮托拉唑60毫克，日一次静点，抑制胃酸分泌。2小时后病情逐渐好转，尿量增加，继续补液、抗感染，腹痛逐渐消失，排气排便正常，8天痊愈出院。【临床诊断】上消化道穿孔，帕金森病，盆腔积液，左侧肺炎，双侧胸腔积液，右侧股骨头坏死，腰椎间盘突出症，腰椎退行性改变，感染中毒性休克，贫血。【分析总结】1、本例患者1天出现上腹部持续性刀割样剧痛，剑突下及右上腹为著，数小时后出现全腹持续性钝痛，较前略减轻，并出现腹胀，3小时前出现四肢厥冷，尿量减少；查体肺肝浊音界消失，腹部略膨隆，全腹压痛，反跳痛、肌紧张，下腹为著，叩诊无移动性浊音，肠鸣音2-4次/分；CT示印象诊断：腹腔内游离气体、积液，考虑空腔脏器穿孔，诊断明确。2、患者入院后积极抗休克，同时应用晶体液、胶体液，予持续胃肠减压，抗感染、维持水电解质及酸碱平衡等治疗。3、通过本例总结经验如下：感染中毒性休克，是普通外科常见的休克类型，治疗相对困难。多由于革兰氏阴性菌感染导致，细菌释放内毒素，与体内补体、抗体结合，刺激交感神经，引起血管痉挛和内皮细胞损伤。同时导致炎症介质释放，引起全身炎症反应，导致微循环障碍，器官缺血，代谢紊乱。可以分为高排低阻型和低排高阻型休克。治疗主要是积极治疗原发病，首先抗休克，休克控制后抗感染，选择广谱抗菌药物，主要是第三代头孢菌素，同时配合甲硝唑注射液。如果经大量补液、纠正酸中毒，休克仍未改善，可以应用血管活性药物及强心药物，如无禁忌症，可以早期、大量应用激素类药物，不超过48小时，抑制炎症介质释放。上消化道穿孔，如果为空腹穿孔，大多经过保守治疗痊愈。如果为餐后穿孔，或者保守治疗过程中病情加重，腹膜炎无局限，需要积极手术治疗，术中可以同时取组织，病理检查，决定下一步治疗。