读医学网

【一般资料】女性,74岁,退休【主诉】右膝关节疼痛伴活动受限20年加重1年。【现病史】患者于20年前，在无明显诱因情况下出现右膝关节肿胀疼痛，于当地医院就诊检查确诊为右膝关节骨性关节炎，经保守治疗后症状无明显缓解，近1年右膝关节肿痛加重，行走困难。逐来我院就诊，摄X线片示：右膝关节间隙明显变窄，内翻畸形。门诊以右膝关节骨性关节炎为诊断收入院治疗。病来无意识不清，无头痛头晕，无恶心呕吐，无胸闷气急，无肢体麻木、无力，无大小便失禁，未进食，未解大小便。【既往史】否认肝炎、结核等传染病史。高血压病史10年、否认糖尿病等病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史。【个人史】适龄结婚，育有1女。无不良嗜好。【查体】T:36.5℃,P:72次/分,R:20次/分,BP:150/100/mmhg。一般情况：发育正常，体型肥胖，主动体位，拄拐步入病房。神志清晰，查体合作，呼吸平稳，语言流利，语声有力。皮肤黏膜：色泽正常，无皮疹，无皮下出血；毛发分布正常，温度与湿度正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅大小正常，无畸形；眼睑正常；结膜正常，巩膜无黄染；眼球正常，角膜正常，瞳孔等圆等大，对光反射正常；耳廓正常，外耳道无血性分泌物；无乳突压痛；有听力粗试障碍；鼻外形正常，无其他异常；无鼻窦压痛。口唇红润，黏膜正常，腮腺导管正常。舌正常，齿龈正常，齿列齐；扁桃体无红肿，咽部无充血，声音正常。颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常；颈静脉正常；气管居中；肝颈静脉回流征阴性；甲状腺正常，对称。胸部：胸廓正常。肺视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：正常，无胸前摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。肺下界肩胛线：右10肋间，左10肋间；移动度：右6.0cm，左6.0cm。听诊：呼吸规整，呼吸音正常，无啰音，语音传导正常，无胸摩擦音。心视诊：无心前区隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位置正常。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：相对浊音界正常。听诊：心率72次/分，心律齐；心音S1正常，S2正常，S3无，S4无。无额外心音，无其他杂音。周围血管：无异常血管征。腹部视诊：外形正常，腹式呼吸存在；脐正常。触诊：柔软，无部位压痛，无反跳痛，无振水声，无腹部包块。未触及肝，未触及胆囊，无压痛，Murphy征：阴性。未触及脾；未触及肾，无输尿管压痛点。叩诊：肝浊音界存在，无移动性浊音，无肾区叩痛。听诊：肠鸣者正常，无气过水声，无血管杂音。肛门直肠：未查生殖器：未查脊柱四肢：脊柱正常，棘突活动度正常。四肢异常，见专科检查。神经系统腹壁反射正常，肌张力正常，无肢体瘫痪；肱二头肌反射：左正常，右正常。膝腱反射：左正常，右正常。跟腱反射：左正常，右正常。Hoffmann征：阴性；Babinski征：阴性；Kernig征：阴性。专科检查：右膝略有肿胀，内翻畸形，局部皮肤无红肿发热，浮膑实验阴性，膝关节屈曲100度，右下肢感觉、肌力正常，足背动脉搏动及末梢循环正常。【辅助检查】X线片示：右膝关节退行性改变，关节间隙明显变窄，内翻畸形。【初步诊断】右膝关节重度骨性关节炎【诊断依据】1.病史：右膝关节疼痛伴活动受限20年加重1年。2.查体：右膝略有肿胀，内翻畸形，局部皮肤无红肿发热，浮膑实验阴性，膝关节屈曲80度，右下肢感觉、肌力正常，足背动脉搏动及末梢循环正常。3.影像学检查：X线片示：右膝关节退行性改变，关节间隙明显变窄，内翻畸形。【鉴别诊断】化脓性关节炎：临床表现为膝关节有红肿热痛的现象，多数患者起病急，有发热及膝关节肿胀疼痛的症状，该患者无上述症状故可以排除。类风湿性关节炎：好发年龄为20-50岁，多对称关节受累，主要表现为小关节的疼痛，常有早晨僵硬的现象，类风湿因子阳性，膝关节片可以见膝关节关节面有明显的破坏，该患者无上述症状，故可排除。【诊治经过】患者入院后，完善各项检查（血常规、血型、凝血系列、血沉、CRP、肝肾功、血离子、肝炎八项、RPR、HIV、心电图、肺CT），患者血压稍高，请循环科会诊给予口服降压药，血压恢复正常，各项检查回报无明显异常，无明显手术禁忌，根据影像学检查，患者目前为右膝关节重度骨性关节炎，关节间隙基本消失，保守治疗效果不理想，故需行人工膝关节表面置换，手术指征明确，于入院第4天行手术治疗，术前1小时给予注射用头孢唑林钠1.5静点以预防感染，于全身麻醉下行右膝关节表面置换术，术后给予注射用头孢唑林钠1.5日2次静点3天以抗感染治疗，给予注射用七叶皂甙钠10毫克日1次静点以消肿，局部冷疗以减轻肿胀，给予酮咯酸氨丁三醇2毫升q12肌肉注射以镇痛，术后24小时后给予利伐沙班片1片日一次口服以预防下肢深静脉血栓，术后早期指导患者股四头肌等长收缩练习及膝关节屈伸功能锻炼，定期换药，术后第5天在助步器辅助下下地半负重行走，术后14天拆线见切口1/甲愈合。患者正常出院。【临床诊断】右膝关节重度骨性关节炎【分析总结】骨性关节炎是一种以关节软骨的变性、破坏、骨质增生为特征的慢性关节病，其主要病理改变是软骨退行性变性和消失，以及关节边缘韧带附着处和软骨下骨质反应性增生形成骨赘，并由此引起关节疼痛、僵直畸形、功能障碍，多见于中老年人，女性多余男性，其中膝关节是较好发的部位。膝关节骨性关节炎目前多采取阶梯治疗方法，对于轻度的膝关节炎患者可以采取保守治疗，如减少负重，口服非甾体抗炎药物，关节腔注射玻璃酸钠等，对于中度膝关节炎，单纯内侧间室存在病损，外侧软骨基本保持完好，可以行胫骨高位截骨或者单髁置换手术，对于中度膝关节骨性关节炎需行全膝表面置换。该患者膝关节骨性关节炎20年，目前已成重度膝关节骨性关节炎，关节增生严重，间隙变窄，力线改变，存在内翻畸形，手术指征明确，可行全膝表面置换，手术采取膝正中切口入路，切除部分髌下脂肪垫、半月板并切断前交叉韧带，切除膝关节增生的滑膜及前方骨赘，松解内侧副韧带，截骨保持屈伸关节间隙相等，安放试模，测定膝关节稳定性，选用合适假体安装。术后局部冷敷、给予非甾体抗炎药物镇痛，术后24小时口服利伐沙班片预防下肢深静脉血栓形成。术后早期指导患者股四头肌力量训练、直腿抬高训练，疼痛耐受情况下早期下地活动。