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北京大学人民医院心脏中心 胡大一

美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)2013年治疗血液胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病风险指南（简称“新指南”）公布后，引起广泛争议。我国有关学术机构和专家也对“新指南”展开了讨论和质疑，意见基本一致，“新指南”不适用于我国临床实践。

2011年欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)和欧洲心脏病学学会(ESC)联合发布的血脂异常治疗指南结合了欧洲人群风险评估体系和研究证据。最近，EAS指南专家委员会对“新指南”发表评论，内容比美国三个学（协）会的论述更全面，观点十分明确。

1．一级预防过度扩大他汀类药物应用的剂量和范围，带来安全性隐患

“新指南”建议，无论低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平如何，10年动脉粥样硬化性心血管病(ASCVD)风险达7.5%的患者，应使用中等或大剂量他汀类药物治疗。如此之大比例的人群从40岁开始需要终生使用较大剂量他汀类药物，必须充分考虑潜在的他汀类药物不良反应的风险。在我国大剂量他汀类药物安全性风险更为严重。在心脏保护研究2中，使用相同剂量他汀类药物的中国患者药物不良反应是欧洲患者的11倍。与欧美国家相比，我国大剂量他汀类药物成本也是无法承受之重。欧美国家阿托伐他汀80mg与10mg片剂等价，且专利保护期过后，阿托伐他汀80mg片剂仿制品每片仅0.34美元，约2元人民币。我国阿托伐他汀（商品名：立普妥）20mg片剂每片9.21元人民币，如每日服用80mg，需要4片药物，合计为36.84元人民币；国产仿制品阿乐用8片，价格相差无几。一种药物使用多片，药物依从性差。

EAS坚持欧洲应继续使用自己的系统冠心病风险评估(SCORE)量表和欧洲各国根据SCORE校正的各自风险评估量表。美国的10年风险评估体系不适用于欧洲。

2．不同意取消LDL-C治疗目标

AHA/ACC只推荐大中强度两个他汀类药物剂量，而取消了LDL-C的治疗目标。EAS认为，对于每一个患者，ASCVD风险降低应当个体化，确定LDL-C的治疗目标更具有可操作性。

EAS/ESC建议极高危患者的LDL-C治疗目标为＜1.8mmol/L(70mg/dl)；如不能达标可将LDL-C从治疗前基线下降50%。针对AHA/ACC推荐在高危患者应用使LDL-C下降50%的大剂量他汀类药物，EAS/ESC认为实现LDL-C大幅下降是用大剂量他汀类药物，还是他汀类药物与其他药物联合用，应由临床医生决定。EAS/ESC认为，虽然AHA/ACC可以质疑设定LDL-C治疗目标缺少随机对照试验证据，但设定治疗目标是基于可获取数据的推论和对该领域或较大知识和科学库的评估。设置治疗目标是临床上广泛应用的策略。治疗目标是临床实践中至关重要的工具，有益于增强医患沟通，提高患者用药的依从性。

EAS/ESC指南在欧洲的执行进展良好，更适应欧洲的实际情况。EAS指南专家委员会最后强调，尽管在降LDL-C的方法上，欧美相关学会的认知有明显不同，但对ASCVD高危患者应强化降LDL-C的认识高度一致。

2014年全球的所有血脂治疗指南共同将ASCVD的预防干预聚焦在LDL-C。他汀类药物治疗获益程度与其降LDL-C幅度相关。他汀类药物的多效性，尤其曾炒作很热的抗炎症作用无随机对照试验证据。

另外，EAS指南专家委员会也提出了EAS/ESC与AHA/ACC指南的类似之处：(1)他汀类药物二级预防使用范围从单一的冠心病扩大到ASCVD，包括了缺血性卒中和外周动脉粥样硬化性疾病。(2)他汀类药物改善预后主要归因于LDL-C的降幅，而非其以外的作用，尤其曾被片面渲染的抗炎症作用。(3)ASCVD越高危的患者越需要强化降LDL-C。