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在2014年天坛国际脑血管病会议卒中重症医学论坛I上，首都医科大学宣武医院NCU宿英英教授就重症卒中患者的血压控制进行了介绍。

需要考虑的三个问题

1、血压控制目标明确吗？（如何确定控制目标）

2、血压控制目标能达到吗？（如何选择药物，应用药物）

3、血压控制达标能改善预后吗？（如何达到目的）

所谓急性重症卒中是指大面积（ 25ml）脑出血、严重（Hunt-Hess≥3）蛛网膜下腔出血、大面积（MCA 2/3）脑梗死。脑灌注与脑血流之间存在关系，脑灌注在0-60mmHg之间与脑血流呈正相关，在60-150mmHg之间有一个平台期，健康大脑有自动调节机制，超过150mmHg与脑血流又呈正相关。这一关系告诉我们如果血脑屏障破坏了，这种调节机制就不存在了。

脑灌注如果太低容易发生脑缺血，如果太高会引起脑血流量的增加。脑血流量是构成颅内压的重要部分，血流量的增加会引起颅内压的增加。脑血流还与脑血管直径相关。

很多患者在急性期都会发生血压升高，有系统研究证实早期的血压升高，高于140-150mmHg与死亡或残疾具有相关性。欧洲卒中指南-ICH（2006）提到，脑出血患者血压升高应给予降压治疗。除了脑出血外，心衰、心梗、肾功能衰竭等也都需要积极降压。有高血压病史或高血压体征患者，如果血压 180/150 mmHg应进行降压治疗，且应降至170/100 mmHg。如果没有高血压病史或体征，当血压 160/95 mmHg的时候应降至150/90 mmHg。同时指南强调平均动脉压降幅不应超过20%，而且应检测颅内压，保证脑灌注 70 mmHg。

美国AHA/ASA指南-ICH（2010）指出，如果血压 200/150 mmHg应积极降压，并每5分钟监测一次血压。如果血压 180/130mmHg，并怀疑有颅内压增高，应谨慎降压，因为降压可能会导致脑灌注不足。如果没有颅内压增高的表现，只是单纯的血压增高 180/130 mmHg，可适度降压，目标值为160/90 mmHg。今年发表在《柳叶刀》杂志上的一项研究显示，收缩压的升高与颅内出血患者急性期的预后不良具有相关性。早期平滑持续降低血压至140mmHg可使患者获益。??[Lancet Neurol 2014 Apr]??

◎ [ISC2014]血压变异性：影响颅内出血预后的重要因素

INTERACT1和2的CT亚组分析也显示，早期强化降压可减轻血肿周围水肿/减小血肿；不同基线血压水平患者强化降压均获益；过高血压和血压波动增加不良结局风险。

INTERACT研究及亚组分析荟萃：

[ESC 2013]脑出血应强化降压至140mmHg以下？

Stroke:脑出血破入蛛网膜下腔患者预后较差

[ISC2014]血压变异性：影响颅内出血预后的重要因素

王拥军：2013脑血管病研究新进展

[ESC 2013]2013年欧洲卒中大会热点研究荟萃

降压药物选择

简单总结一下，卒中相关高血压急症需要控制，但高血压控制过程必须安全有效，而且降压治疗需要个体化，并重视脑相关监测。

更多精彩内容 2014天坛国际脑血管病会议专题