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作者：万德森 中山大学肿瘤防治中心结直肠科

目前，各个学科对结直肠癌的研究都获得了相当的进展。但是，迄今全球结直肠癌的发病率与死亡率仍然在飙升，2008年的新发病例和死亡病例分别高达120万例和60.87万例，比2002年的102.3万例和52.9万例分别增加了17.3%和6.6%，即6年间结直肠癌新病例年均增加2.9%，死亡病例年均增加1.1%。中国亦不例外，由低发趋向于高发，20世纪90年代的结直肠癌死亡率比70年代增加了28.2%，居癌症死亡率的第5位；2005年的结直肠癌死亡率比1991年又增加了70.7%，即年均增加4.71%。特别是我国大城市结直肠癌的发病率每年递增的速度高于全球年均递增的速度。

近10年来，上海市结直肠癌男女性发病率年均分别增加了5%和5.1%，死亡率分别增加了5.3%和4.7%；北京市结直肠癌男女性发病率年均分别增加了5%和4%，死亡率分别增加了3.5%和1%。目前，结直肠癌发病率在我国癌症发病排第3位，死亡率排第5位。结直肠癌每年发病例数占全部癌症发病例数的10%，死亡例数占全部癌症的8%。

目前，结直肠癌的诊疗多为多学科参与诊治，但各学科沟通尚不足，对结直肠癌发生发展过程、诊治和康复尚缺乏全局考虑，所以要提出结直肠癌防治康复全程管理的理念，目的是使从事结直肠癌防治研究的医务人员对结直肠癌从预防到诊断、治疗以及康复有一个全局观念。基于这一点，我们针对结直肠癌，制订出一个全程管理的方案，以便进一步控制结直肠癌，提高诊治水平，提高患者生活质量，也提高诊疗绩效水平。

一、全程管理的内涵

结直肠癌全程管理的核心内容在于，在掌握其发生、发展的基础上，通过筛查，早发现、早诊断和去除癌前病变，依靠多学科团队施行最适当的诊治以及良好的康复治疗，以求达到最佳的效果和更好的生活质量。

二、全程管理的实施

1．防病于未然

结直肠癌是能防能治的癌症，美国结直肠癌流行趋势最能说明这一点。美国结直肠癌的发病率和死亡率经过几十年快速上升之后，20世纪80年代中叶开始呈下降趋势。据统计，全美1990年至1994年结直肠癌发病率每年下降了1.9%，1998年至2006年男女性结直肠癌发病率每年分别下降了3%和2.2%，男女性死亡率每年分别下降了3.9%和3.4%。美国结直肠癌发病率和死亡率的下降主要归功于预防筛查、消除致病危险因素和治疗水平的提高。

结直肠癌多以腺瘤开始，发展过程较长，如能及早发现癌前病变(腺瘤、家族性腺瘤性息肉病、溃疡性结肠炎等)，可以有效预防癌症的发生。此外，有关结直肠癌致病因素的研究较多，这也为预防提供了依据。早期结直肠癌患者的治疗效果很好，其中90%的患者可以达到治愈。

目前而言，控制结直肠癌流行的目标是“少发易治”，而筛查就是最重要的手段。通过筛查可以消除癌前病变，减少癌症的发生；通过筛查可以达到“三早”(早发现、早诊断、早治疗)。美国的相关资料表明，50岁以下者未推荐筛查，但其结直肠癌发病率自1994年以来每年增加了2%。英国的一项随机试验显示，在55～65岁的人群中进行一次性纤维乙状结肠镜筛查，可使结直肠癌的发病率减少33%，死亡率减少43%。可见，筛查不仅能够减少结直肠癌的发生，又可使结直肠癌患者获得早诊、早治。我国2007年开展了大规模人群结直肠癌筛查，其中2010年至2012年初筛人数达46万余人，发现结直肠癌1455例，早诊率近90%，绝大部分患者得到及时治疗。

在开展结直肠癌筛查的同时，应对群众进行防癌健康教育，使人们自觉选择健康的生活方式，合理安排饮食(均衡饮食)，避免“三高一低”(高脂肪、高蛋白、高能量、低纤维)；积极参与体育锻炼，戒烟控酒，控制体重防肥胖；积极参加筛查，及时治疗癌前病变。

2．正确诊断

结直肠癌早期症状多不明显，易为患者或医生所忽视，以致失去治愈机会。因此，凡20岁以上有以下症状：(1)近期出现持续腹部不适、隐痛、气胀；(2)大便习惯改变，出现便秘或腹泻或者二者交替；(3)便血；(4)原因不明的贫血或体重减轻；(5)腹部肿块等患者，应考虑结直肠癌的可能，并进行体格检查，特别注意直肠指检，此项检查简单易行，但价值却非常高。我国80%以上的直肠癌患者经直肠指检可以发现。实验室检查除三大常规之外，粪便隐血试验、肝肾功能、血脂、血糖和肿瘤标志物(CEA、CAl99)均应常规检测。影像学检查包括超声显像(直肠腔内超声、内镜超声或超声造影)、CT、磁共振成像(MRI)和钡灌肠x线检查等，有时还需进行正电子发射计算机体层摄影(PET—CT)检查。当然，最后的确诊依靠内窥镜检查，在内窥镜检查时照相、活检以及刷检涂片进行病理细胞检查。

对于结直肠癌，仅仅病理学诊断是不够的，无助于指导治疗。正确的诊断应该是临床病理诊断加上TNM分期以及分子分型。现行的2010年美国癌症联合委员会(AJCC)和国际抗癌联盟(UICC)结直肠癌TNM分期系统第7版较以前更为详细，T4期分为T4a、T4b，N1期分为N1a、N1b、N1c，N2期分为N2a、N2b，M1期分为M1a、M1b。但是还有不足之处，例如有些ⅡB期患者的预后较ⅢA期更差。所以，有必要从分子水平再细分，然而目前尚无通用的分子分型，更多的是围绕遗传因素检测微卫星不稳定状态(MSI)和(或)错配修复蛋白(MMR)。近年来的研究显示，hMLHl、hMLH2、hpMSl、hpMS2、hMSH3和GTBP/hMSH6与遗传性非息肉病结肠癌(HNPCC)有关。例如，检测MMR或MSI，若为dMMR或MSI—H则不宜单用氟尿嘧啶类药物作为Ⅱ期结直肠癌辅助化疗；检测K-ras基因是否突变，有助于选用靶向药物(西妥昔单抗)；检测Osteopantin(OPN)和Sparcll可以预测结直肠癌肝转移。

3．多学科综合治疗

近30年来，结直肠癌治疗由单一外科手术走向多学科综合治疗，并取得明显效果。

(1)要实施多学科综合治疗必须先建立起多学科专家团队：多学科专家团队包括胃肠肿瘤外科、肿瘤内科、肝胆外科、影像科、病理科、放射治疗科、介入科和专科护理等专家。应制定相关的制度，定时、定点、定人员(“三定”)，在具有相关设备的会议室，对每例结直肠癌患者在初始治疗前进行综合评估，制订出合理的治疗方案。

(2)在规范化治疗前提下进行个体化施治：2010年卫生部医政司公布了“结直肠癌诊疗规范”，美国每年都出版NCCN结直肠癌临床实践指南，欧洲2012年公布了ESMO临床共识指南，这些都是规范治疗的依据。多学科专家应根据患者身体情况、肿瘤状况和就医条件，明确治疗目的(治愈还是姑息、根治抑或减状手术)和病期，将患者进行分类治疗，特别是对已有远处转移(肝转移、肺转移或多处转移)的患者。

例如结直肠癌伴肝多发性转移的患者，需要多学科专家综合评价肝转移灶能否R0切除，这是患者分类的关键。对于能行R0切除的结直肠癌患者，采用手术切除联合围手术期化疗以寻求疗效最大化；对于暂时不能切除但有望通过化疗来转化为可切除的结直肠癌患者，多学科专家的紧密合作是寻求最大转化率的保障；对于无法切除的结直肠癌患者，通过化疗、介入、生物治疗和对症支持治疗等方法，以求达到控制肿瘤、减轻症状、延长患者生存时间的目的。除了分类规范化治疗之外，同一类患者也有个体化处理问题。以结直肠癌肝转移能R0切除患者为例，也有原发性与肝转移灶同时切除抑或分期切除、先切除原发灶(传统式)抑或先切除转移灶(颠倒式)、即时切除抑或新辅助化疗后切除等等的区别，这就要视患者的具体情况进行个体化处理。

(3)辅助化疗和新辅助治疗的运用：20世纪80年代末的研究表明，氟尿嘧啶(5-Fu)辅助化疗可以提高Ⅲ期结肠癌患者的术后5年生存率，由此正式确立了辅助化疗为结直肠癌治疗的重要组成部分，使结直肠癌治疗从单一手术时代进入综合治疗时代。随着卡培他滨和奥沙利铂的问世，以及FOLFOX方案(5．Fu+甲酰四氢叶酸钙+奥沙利铂)和XELOX方案(奥沙利铂+卡培他滨)等的应用，显著提高了辅助化疗疗效，并使结直肠癌的辅助化疗成为肿瘤规范化治疗的典范。直肠癌治疗的第一个里程碑是英国医生Miles于1907年首次成功地经腹会阴联合切除直肠癌，宣告直肠癌有可能手术治愈。但Miles手术要做永久性乙状结肠末端造口，且有相当高的局部复发率。1982年，英国医生Heald倡导全直肠系膜切除(TME)，使其局部复发率下降至10%以下，因此，被誉为直肠癌外科治疗的第二个里程碑，也是目前直肠癌手术的金标准。

为了进一步降低局部复发率和提高保肛率，对直肠癌患者施行新辅助治疗(即术前放化疗)得到了重视和推广。荷兰一项随机临床试验表明，直肠癌术前放化疗加全直肠系膜切除明显优于单纯全直肠系膜切除，其局部复发率分别为2%和8%。法国直肠癌研究组开展了一项大型的前瞻性随机对照临床试验，结果表明，与术后放化疗比较，术前放疗可显著降低3年局部复发率(4.4%比10.6%，P 0.0001)。尽管直肠癌术前放化疗已有共识，但是具体的放疗方案(剂量、时间、次数)、化疗方案(药物、剂量、给药途径)、放疗后手术间隔时间、是否因术前辅助放化疗病理完全缓解(PCR)而缩小手术范围等等，尚有许多争议，应由多学科专家讨论决定。

(4)转化治疗：20世纪90年代中叶提出转化医学的概念，其包含了从实验室到临床(亦即基础研究到临床前期或临床研究)，或者从循证基础上向应用推广。对于结直肠癌治疗而言，不能或潜在可能切除的肝或肺或肝肺同时转移，在应用化疗方法后使之转化为可切除。结直肠癌肝转移的切除率仅占10％～20％，但经转化治疗后，其切除率提高到30%以上。转化治疗的应用离不开靶向药物和化疗方案，而在选择靶向药物西妥昔单抗或贝伐单抗时，应检测K-ras基因的突变情况，西妥昔单抗只适用于结直肠癌K-ras野生型患者。对于没有转化机会的晚期患者，应在“三药原则，整体规划，治疗维持”等理念下，在保证患者生活质量的同时，尽量延长患者的生存时间。

4．康复治疗

结直肠癌治疗应包括术后的康复治疗。结直肠癌患者在经历了艰辛的手术、化疗和(或)放疗等综合治疗后，其身体和心理均受到了严重的打击，不仅身体各项机能受到损伤，而且心理上亦会出现悲观失望、抑郁、焦虑、恐惧，甚或出现自杀念头，亟需医护人员的疏导。结直肠癌患者在以外科为主的综合治疗后，肠道功能(便频、便秘、失禁)、排尿功能(尿痛、尿频、失禁或尿潴留等)、性功能(阳痿、不能射精、性冷漠等)和造口并发症(造口脱垂、回缩、造口旁疝、造口周围炎、出血、水肿、坏死等)均影响患者的正常生活，需要医护人员认真处理。

患者在患病全过程中负性情绪变化很大。已有研究表明，癌症患者普遍存在抑郁、焦虑和绝望等心理障碍，而且负性情绪越重生存时间越短；又由于患癌症后，患者存在明显的心理问题，生活质量(躯体功能、心理功能、社会功能等方面)明显降低，因此，全程心理辅导十分重要。

癌症患者在手术后，应遵循健康的生活方式，平衡饮食，适当运动或体力活动，戒烟控酒，保持体重，防止肥胖，这有助于减少肿瘤的复发和转移，是另类的、非药物的辅助治疗，可使患者的预后更佳。

5．生活质量的评估与随诊

结直肠癌患者在治疗后应填写或回答生活质量表的问题，以便对患者的生活质量进行评估。

结直肠癌患者的定期随诊十分重要。术后每3～6个月体检1次，共2年；然后每6个月1次，共5年；5年后每年1次体检。监测CEA、CAl99，每3个月1次，共2年；然后每6个月1次，共5年；5年后每年1次。腹和盆腔超声、胸片检查每3～6个月1次，共2年；然后每6个月1次，共5年；5年后每年1次。腹和盆腔CT或MRI检查每年1次，总共5年；5年后每年1次。术后1年内行肠镜检查，如有异常，1年内复查；如未见息肉，3年内复查；然后5年1次，随诊检查出的结直肠腺瘤均应摘除活检。

综上所述，结直肠癌患者的全程管理着重预防前移，强调结直肠癌的筛查。事实上，国内2010年至2013年度的初筛人群超过150万人，发现结直肠癌3700余例，早诊率和及时治疗率均达九成之多。天津、上海、海宁市等地的经验表明，政府主导、卫生行政部门组织、医务人员积极行动，动员全社会参与，这项民心、民生工程就能办好。全程管理的核心是强调组成多学科专家团队，实施多学科的规范化诊疗，治疗前、中、后的全程监测，以及康复指导和质量评估。全程管理不仅仅立足于更好的治疗患者，更重要的是更好地控制结直肠癌这种疾病，阻断其上升趋势，变“两高一低”(高发病率、高死亡率、低生存率)为“两低一高”(低发病率、低死亡率、高生存率)。

（文章来源：中华肿瘤杂志.2014,36(2):81-84）