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在2014年天坛国际脑血管病会议脑血管病危险因素预防与控制论坛II上，复旦大学附属华山医院神经内科，上海市脑卒中预防与救治中心董强教授做了“聚焦ASCVD，缺血性卒中二级预防药物治疗解读”的精彩报告。

一、ASCVD：心脑血管疾病的防控新理念

2013ACC/AHA控制胆固醇降低成人动脉粥样硬化性心血管风险指南提出了心脑血管疾病防控的新理念，以降低ASCVD（动脉粥样硬化性心血管疾病）事件为最终目标的治疗策略。该指南对临床确诊的ASCVD定义包含：

* 急性冠脉综合征

* 心肌梗死的病史

* 稳定或不稳定心绞痛

* 冠状动脉或其他血管重建

* 同时也增加了动脉粥样硬化源性的卒中或TIA

* 动脉粥样硬化源性周围动脉疾病

美国脂质学会血脂异常管理建议（草案）ASCVD定义包括：

* MI或其他ACS

* 冠状动脉或其他血管重建术

* TIA

* 缺血性卒中

* 动脉粥样硬化性外周动脉疾病

* 其他动脉粥样硬化性疾病如：肾动脉粥样硬化、继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤、颈动脉斑块

* 影像学研究由动脉粥样硬化证据如冠状动脉或CT成像、冠状动脉钙化评分≥300Agatston单位等

我国在2007年的时候对冠心病以外的动脉粥样硬化性心血管疾病曾做过一个定义，它包含缺血性卒中、症状性颈动脉疾病（如TIA），也包含周围动脉疾病和腹主动脉瘤。2007年《中国成人血脂异常防治指南》将以上疾病定义为“冠心病以外的症状性动脉粥样硬化性疾病”。

实际上，缺血性卒中/TIA与动脉粥样硬化性心血管疾病是同步发生的。在动脉粥样硬化病理基础上，产生了缺血性卒中以及症状性颈动脉疾病所带来的TIA症状。在过去的几年中间，动脉粥样硬化源性的卒中/TIA二级预防的基石仍然是降压治疗和他汀治疗。以降压降脂为基本核心的治疗策略被多国卒中二级预防指南推荐。如2008欧洲缺血性卒中管理指南，2010中国缺血性卒中防治指南，2014AHA/ASA缺血性卒中二级预防指南。

二、ASCVD：缺血性卒中/TIA防治之他汀治疗策略解读

1、2014AHA/ASA缺血性卒中/TIA二级预防指南更新——ASCVD指南的延伸

◆ 新指南对动脉粥样硬化源性卒中/TIA患者血脂异常的管理推荐：

* 有或无其他ASCVD疾病、LDL-C≥100mg/dl的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，推荐用强效降脂效应的他汀治疗，以降低卒中及心血管事件风险（I类，B级）——依据2013ACC/AHA胆固醇指南的内容修订；

* 无其他ASCVD临床证据、LDL-C 100mg/dl的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，推荐用强效降脂效应的他汀治疗，以降低卒中及心血管事件风险（I类，C级）——新推荐；

* 缺血性卒中/TIA合并其他ASCVD的患者，参考2013ACC/AHA胆固醇指南管理血脂异常，包括生活方式、饮食及药物治疗（I类，A类）——2013ACC/AHA胆固醇指南的内容修订。

◆ 新指南对卒中/TIA伴颅内外动脉粥样硬化性狭窄的推荐

* 颅内主要动脉狭窄50%~99%的卒中/TIA患者，推荐SBP 140mmHg，以及高强度他汀治疗（I类，B级）；

* 全部卒中/TIA伴颈动脉狭窄患者的额最佳治疗方案包括：抗血小板、他汀治疗及危险因素控制；

* 新增主动脉弓动脉粥样硬化章节，认为其是缺血性卒中和TIA的重要病因；

* 对缺血性卒中/TIA伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块的患者，推荐他汀治疗（I类，B级）——新指南。

◆ 新指南对于胆固醇治疗的推荐更新

2、他汀治疗相关研究

◆ SPARCL研究

指南对卒中/TIA患者他汀治疗的推荐源于SPARCL研究。SPARCL研究在所有的他汀治疗中间只针对没有冠状血管病史的卒中患者进行的二级预防试验。主要终点：卒中事件减少16%，卒中/TIA事件减少23%，主要冠脉事件降低35%。从SPARCL亚组分析中也可以看到各类卒中亚型风险一致降低。

◎ 张茁：SPARCL研究最新证据

◆ 卒中高危人群研究

除了动脉粥样硬化卒中/TIA亚型对大血管的影响之外，在广泛的卒中高危人群中间，阿托伐他汀被证实有效降低卒中风险。

◆ 阿托伐他汀影像学证据

在其他的临床试验中间我们还可以看到，他汀治疗的获益在不同的时间内对患者可能获益的证据。

◆ REVERSAL研究

强化降脂治疗逆转冠状动脉粥样硬化研究的样本量都是有限的。REVERSAL研究入组654例冠状动脉粥样硬化患者，≥1个血管堵塞，管腔直径狭窄≥20%。应用腔内超声观察强化治疗。

◆ ESTABLISH研究

ESTABLISH研究是一项样本量比较小的，急性冠脉综合征患者早期使用他汀治疗的研究，以替代终点为主，观察斑块体积百分比的改变。与常规治疗相比，阿托伐他汀20mg的治疗可显著减少斑块体积。

阿托伐他汀对症状性颈动脉狭窄合并高脂血症的患者的应用，在立普妥说明书-2014年04月11日版本中增加了症状性动脉粥样硬化性疾病，包含四个类型，缺血性卒中、症状性颈动脉疾病（如TIA）、周围动脉疾病和腹主动脉瘤。从下图中我们可以看到，阿托伐他汀10-80mg能够满足广泛患者人群的治疗需求。

◆ 他汀治疗安全性

大家都比较关心他汀治疗的安全性，目前来讲在有限的证据中间我们可以看到肾病患者无需调整剂量，亚裔人群也不需要调整剂量，高剂量没有增加肌痛风险，而且与华法令无临床相关的相互作用。

◆ 缺血性卒中/TIA患者的他汀优化治疗方案

* 阿托伐他汀是目前唯一被大型循证研究证实预防卒中复发的他汀；

* 阿托伐他汀可用于症状性动脉粥样硬化性疾病合并高脂血症患者；

* 被证实的疗效：阿托伐他汀10-80mg满足广泛患者人群的治疗需求，40-80mg立普妥?能够满足ASCVD的强化治疗；

* 被证实的安全性：阿托伐他汀10-80mg的安全性良好，在亚裔人群中被证实。

三、ASCVD防治之抗高血压

◆ 高血压是卒中的首位可控危险因素。

INTERSTROKE研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照病例。从危险因素的分析结果来看，10大危险因素可解释90%的卒中发生风险，其中高血压占34.6%，对所有卒中亚型都是最重要的危险因素。

◎ [WCC2014]全球研究：10个危险因素可解释90%的卒中风险

◆ 昼夜血压的变化：最高时段-清晨血压

在24h内，血压变异程度最大的时间段是在清晨，即从睡眠状态转为清醒并开始活动时，血压从相对较低的水平在短时间内迅速上升到较高的水平，甚至达到一天内最高的水平。

也有专家推荐，降压治疗需将清晨时段作为靶标。除了考虑控制血压外，需采用合适的降压药针对清晨时段血压进行降压治疗。有研究显示氨氯地平平稳控制清晨血压效果优于硝苯地平控释片和缬沙坦。另有荟萃分析显示，氨氯地平平稳控制血压，卒中发生风险显著降低。独特正电荷氨基侧链是氨氯地平平稳控制血压的分子基础。半衰期长达35-50小时是氨氯地平有效控制24小时血压的基础。

◆ 缺血性卒中/TIA患者的降压优化治疗方案

* 高血压是卒中的首位可控危险因素；

* 清晨高血压与卒中等ASCVD时间密切相关；

* 清晨血压是24小时血压管理的重要抓手；

* 选择真正分子长效CCB，平稳控制清晨血压，卒中患者显著获益。

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