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作者：首都医科大学附属北京安贞医院全科医疗科  马立萍

2012年国际糖尿病联盟（IDF）公布的数据显示，全球已有糖尿病患者3.71亿，预计2030年将增至5.52亿，其中90% 为2型糖尿病。来自2010年对我国31个省共98658例受试者进行流行病学调查数据显示，我国糖尿病人群共计1.13亿，糖尿病前期人群共4.934亿。中华医学会糖尿病分会（CDS）《中国2型糖尿病防治指南（基层版）》是我国首部糖尿病防治的基层指南。该指南结合了我国诊治条件，强调了糖尿病管理在基层医院的实用性和可操作性。

早期糖尿病筛查应关注餐后血糖异常

餐后代谢异常状态通过损伤内皮功能，增加心血管事件风险。与其他代谢指标波动对心血管功能会产生不利影响的机制类似，血糖波动也是通过影响血管内皮功能继而增加心血管事件风险的。首先在进餐后血糖血脂等相关指标都会有波动性升高，由此对血管内皮产生诸多不利影响（氧化应激-内皮损伤-最终导致动脉粥样硬化进程加速），长期反复作用终将诱发心血管事件。DECODA研究是一项在亚洲13家医学中心进行，旨在评估空腹和餐后血糖对糖尿病诊断和心血管危险影响的大型研究。该研究显示除外空腹血糖的影响，餐后高血糖是全因死亡率、心血管死亡率上的独立危险因素。而当对2小时血糖进行校正后，空腹血糖水平与全因死亡率、心血管死亡率无关。

早期筛查，诊断糖尿病前期并及早进行临床干预，可减少或延缓糖尿病、心血管病和微血管病的进展，有效降低糖尿病造成的社会负担，多项I8极进行生活方式干预能够有效降低糖尿病风险。美国DPP研究、芬兰DPS研究结果均显示，早期干预可使新发糖尿病风险降低58%。由于我国人口众多，在全人群中通过血糖监测来发现其他糖尿病前期及高危人群是不现实的，故而主要依靠机会性筛查来发现。合理利用简易OCTT是早期发现糖代谢异常的有效筛查手段（图1）。

糖尿病治疗是多项指标的综合管理

慢性的治疗理念正在逐渐改变，由高血压、高血脂、糖尿病多种危险凶素分别管理，转变为对疾病、性别、年龄、吸烟、器官损伤等多种危险因素进行综合管理，从而降低了整体心血管风险。3B研究（非干预性、观察性、横断面研究）由全国6大区103所各级医院的心内科、内分泌科、肾内科医生共同参与，旨在通过对25450例2型糖尿病患者的评估，了解心血管风险因素控制水平，包括血压、血脂、血糖控制程度及治疗用药等。研究结果显示，“单纯”糖尿病患者仅有28%，近30%患者同时有血压、血糖、血脂水平升高。血压（ 140/80 mmHg）、血糖[糖化血红蛋白（HbA1c） 7.0%]、血脂（TC 4.5 mmol/L）均实现控制达标的患者比例仅为14.4%，表明中国绝大多数2型糖尿病患者均具有心血管疾病的高风险致病因素。STENO-2研究，对伴有蛋白尿的2型糖尿病患者进行降糖、降脂、降压、降低尿白治疗等多因素干预，结果显示一级终点事件发生率较对照组下降50%．

《中国2型糖尿病防治指南（基层版）》推荐：已经发生血管病变或心血管病变高危人群合并高血脂、吸烟、心血管家族史、蛋白尿中一项的糖尿病患者在排除阿司匹林禁忌外，均应用阿司匹林进行抗凝治疗；糖尿病患者若血压≥140/90 mmHg，可开始降压治疗，首选血管紧张素酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物，若血压 140 mmHg，可考虑单纯使用生活方式干预；有心脑血管史，或≥40岁，或 40岁但合并高血压、吸烟、心血管疾病家族史、蛋白尿的糖尿病患者应开始应用他汀进行调脂治疗。通过多因素综合控制，从而使得各项指标趋于正常（表1）。

糖尿病患者的双向转诊

基层医疗卫生机构对糖尿病急患者应进行评估，指南指出存在下列情况的应向上级医院转诊：① 发现血糖异常，但病因和分型不明确者；② 儿童和年龄 25岁的糖尿病患者；③ 妊娠或哺乳期血糖异常者；④ 糖尿病急性并发症或严重慢性并发症；⑤ 反复低血糖或一次严重低血糖后：⑥ 慢性并发症的筛查和治疗有困准时；⑦ 规范治疗后血糖、血压、血脂均不能达标者；⑧ 血糖波动大或调整胰岛素有困难者。

在上级医院诊断明确，确定台疗方案后，或急慢性并发症治疗稳定后，或调整治疗方案．血糖、血压和血脂控制达标后，糖尿病患者应转回基层医疗机构进行长期血糖管理。

对于糖尿病急症患者，基层医疗卫生机构应首先进行迅速评估，作出紧急处理届，填写病情记录及转诊单或呼叫急救车向上级医院转诊，并在2周内进行随访，待病情稳定后再转回基层医疗卫生机构。

老年糖尿病治疗宜兼顾预期寿命，平稳降糖

我国60岁以上老年人糖尿病的患病率高达20%以上。老年糖尿病多为2型糖尿病，且往往合并多代谢异常，心血管疾病的风险高。老年人常伴渴感减退或消失，认知能力下降，急性并发症尤其是非酮症性高渗综合征、心脑血管意外等多件，易造成多器官功能衰竭，甚至死亡。因此中国2型糖尿病防治指南基层版推荐，老年糖尿病患者，若糖尿病病程短，生存期长，无严重微血管或大血管并发症的患者，在没有严重的低血糖，能严密监测血糖的前提下，空腹血糖控制小≤7.2 mmol/L；餐后血糖控制在≤10 mmol/L；HbA1c控制在≤7.0%。其他老年糖尿病患者则可放宽标准，个体化选择治疗方案，但仍需预防严重低血糖的发生。