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在2014天坛国际脑血管病会议缺血性卒中二级预防论坛上，大会执行主席、北京天坛医院王拥军教授对2014年上半年卒中领域的热点研究进行了盘点和解读。对降压、抗栓、再灌注及尿酸治疗领域四个方面的八项研究做了梳理，认为这些研究能够给我们带来重要启示。

一、降压治疗

1、CATIS随机试验：立即降压对急性缺血性卒中患者死亡和严重致残的影响

CATIS研究是在我国进行的一项多中心随机临床试验，旨在探索急性缺血性卒中患者早期降压治疗能否减少死亡和致残。该研究共纳入4071例发病48小时内的急性缺血性卒中患者，随机分为早期降压治疗组和常规降压治疗组。结果显示，早期降压治疗组患者的收缩压和舒张压水平显著低于对照组，但两组终点事件发生无显著差异。该研究结果提示，对于急性缺血性卒中患者，早期积极地降低血压，并不能改善患者的预后，包括14天和出院时死亡和严重致残。[JAMA 2014 Feb 5;311(5):479-89]

王拥军教授指出，该研究给临床医生带来重要启示，其结果告诉我们，早期降压尽管安全，但可能并不能改善患者预后。

◎ CATIS：血压降低在卒中急性期无获益

2、INTERACT 2随机对照试验血压变异性亚组分析：血压变异型和急性脑出血的预后

王拥军教授指出，INTERACT 2随机对照试验血压变异性亚组分析也是值得关注的研究之一。该研究采用了两组数据代表血压的变异型，包括第1天5次血压测量均值的标准差（SD）和第2-7天12次血压测量均值的标准差。[Lancet Neurol 2014 Apr;13(4):364-73]

数据表明，收缩压变异性越大的患者90天死亡和严重致残率越高。提示，收缩压变异性可以预测急性脑出血不良预后；平稳降压，尤其是避免收缩压的峰值，可以强化早期降低收缩压到140 mmHg的益处。

◎ 血压变异性：影响颅内出血预后的重要因素

二、抗栓治疗

1、对于卒中伴主动脉弓斑块是抗血小板还是抗凝（氯吡格雷+阿司匹林vs华法林）？

这是一项来自法国的研究，共纳入349例卒中伴主动脉弓存在易损斑块的患者，其中172例接受抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林），177例接受抗凝治疗（华法林）。结果显示两组间血压和血脂无显著差异，提示结果与血压和血脂无关；研究主要终点（缺血性卒中、出血性卒中、周围栓塞、心肌梗死、血管性死亡和颅内出血的联合终点）方面，抗血小板治疗组有降低的趋势但无统计学差异。[Stroke 2014 May;45(5):1248-57]

王拥军教授指出，该研究非常遗憾，因缺乏效力不能得出结论，应视为假说。同时也期待更大规模研究能进一步探索。

2、随机对照试验的荟萃分析：房颤患者新型口服抗凝药和华法林的疗效和安全性比较

这项荟萃分析是第一次将四种新型口服抗凝药（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）放到一起进行了评价和分析。共纳入4项关于房颤患者卒中和全身性栓塞预防的3期临床试验。共纳入42411例服用新型抗凝药的患者和29272例服用华法林的患者，所有的结果都具有统计学意义。与华法林相比，服用新型抗凝药的患者卒中和系统性栓塞发生率减少了19%，死亡率减少了10%；出血性卒中降低了51%，但胃肠道出血增加了25%。[Lancet 2014 Mar 15;383(9921):955-62]

研究结论：发现新型口服抗凝药有利的风险效益比，可以显著降低卒中、颅内出血、死亡，大出血风险与华法林相当，但是胃肠出血增加；新型口服抗凝药的相对功效和安全性存在于广泛的患者群。这一发现在降低该组人群卒中风险方面，给临床医生提供了新型口服抗凝药更为全面的“画面”。

◎ 专家讲座：新型口服抗凝药vs华法林的最新分析

三、再灌注治疗

1、临床实践中rtPA治疗时间和卒中预后：医院质量改进数据的回顾性分析

这是一项来自英国的大规模真实世界的回顾性研究，分析了在NHS（英国国家医疗服务体系）系统中常规使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）治疗时间和卒中预后的关系，以及是否与临床试验的结果一致。共纳入10263例接受溶栓治疗的急性缺血性卒中患者。[BMJ 2014 May 30;348:g3429]

数据显示，在270分钟之内溶栓治疗都是有效的，真实世界研究与临床研究结果一致。提示，在真实世界和理想世界中，早期治疗预后良好。此外，该研究显示，不管是真实世界还是理想世界，在90分钟内溶栓的疗效是最好的；超过270分钟，获益将被不良反应抵消，在真实世界4.5小时的界限依然是不能超越的。

研究结论：在日常医疗实践中，溶栓治疗的疗效与随机对照试验及其汇总分析疗效相当；在日常医疗实践中，早期治疗伴有良好预后；再次强调了医院溶栓治疗时间的重要性，我们应该采取一切措施缩短患者从进入医院到静脉溶栓时间（DNT）和发病-治疗时间。

2、在质量改进项目前后急性缺血性卒中患者tPA治疗的DNT

这是一项来自美国“GET WITH THE GUIDELINES”项目的研究——TARGET研究，旨在探讨通过医疗量改进能否减少院内延误，减少急性缺血性卒中患者DNT。这也是一项大规模的研究，共有七万多人。[JAMA 2014 Apr 23-30;311(16):1632-40]

研究结论，应用国家质量改进项目可以在全国范围改进急性缺血性卒中rt-PA治疗的时间线，这种改进带来更低的在院死亡和脑出血，同时提高了患者出院回家的比例，对改善美国的院内医疗延误具有重要的促进作用。

◎ TARGET:STROKE计划缩短入院至就诊时间，改善预后

3、急性缺血性卒中救护车上实时溶栓的效果

STEMO试验是德国的一项随机临床试验，是在柏林地区进行的，探索了中急性缺血性卒中救护车上实时溶栓治疗的效果。[JAMA 2014 Apr 23-30;311(16):1622-31]

该研究结果提示，与常规治疗相比，救护车上溶栓治疗可以缩短治疗时间，减少院前延误，且不增加不良事件；但需要进一步研究评价其临床结局的疗效。

四、尿酸治疗

URICO-ICTUS试验：急性卒中患者尿酸治疗的安全性和疗效——随机双盲2b/3期临床试验

URICO-ICTUS研究目的是探讨急性卒中患者溶栓的同时静脉滴注尿酸治疗的安全性和功效。[Lancet Neurol 2014 May;13(5):453-60]

王拥军教授解释，尿酸是一种天然的强效抗氧化剂。溶栓治疗的患者常见的治疗损害是再灌注损伤，急性期使用尿酸可能起到清除自由基、改善再灌注损伤的作用。

此前的研究显示，高尿酸可导致心脑血管病发病风险增加；此前也发现早期使用尿酸可能有治疗作用。URICO-ICTUS研究纳入421例患者，其中215例接受尿酸治疗，206例接受安慰剂。数据显示，尿酸治疗组和安慰剂组良好预后的比例分别为39%和33%，虽有好的趋势但并未达到统计学意义（P=0.099）。此外，亚组分析显示，女性患者使用尿酸的效果更好，而男性患者使用尿酸治疗无益。

研究结论：对于溶栓治疗的患者，与安慰剂相比，增加尿酸治疗未能提高良好预后的比例，但也不会带来任何安全问题的担心。

王拥军教授指出，这一研究让我们重新思考，缺血性卒中急性期和恢复期尿酸对机体的影响是不同的。

◎ URICO-ICTUS研究：尿酸于卒中治疗有益？

此外，《新英格兰医学杂志》刚刚发表了EMBRACE试验和CRYSTAL AF试验两篇文章，指出在不明原因卒中的房颤检测方面，长程心电监测优于24小时动态心电图监测。

◎ NEJM：无症状房颤检测——长程心电监视器优于动态心电图

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