读医学网

2013年ACC年会上公布了HPS2-THRIVE试验结果，这项迄今最大规模的以烟酸作为心脏保护剂的随机对照试验不仅未能显示出临床获益，而且这种升HDL药物存在多种严重副作用。一年后，研究终于发表在《新英格兰医学杂志上》。

随刊评论中毫不掩饰地指出，心血管界是时候面对烟酸失败的现实了。Donald Lloyd-Jones（西北大学Feinberg医学院）说，该药的副作用对于大多数患者来说是不可接受的，不能常规使用。他进一步对曾经被寄予厚望的升HDL-C治疗泼了一盆冷水。研究显示，在他汀类药物降LDL-C的基础上使用烟酸升高HDL-C并没有带来新的获益，HDL-C是危险因素的假设受到沉重一击。尽管CETP抑制剂（如torcetrapib和dalcetrapib）能够升高HDL-C，但未能带来心血管疾病风险的获益；因此，我们有理由相信，HDL-C与心血管疾病不太可能存在因果关系。

HPS2-THRIVE试验与AIM-HIGH等其他试验和研究又为HDL假说笼罩了一层阴影。HPS2-THRIVE试验曾于2012年12月初次公布结果，随后在2013年ACC年会上公布结果。2014年7月17日，该研究发表于《新英格兰医学杂志》。

HPS2-THRIVE数据

HPS2-THRIVE由Jane Armitage博士（牛津大学）主持，共纳入25 673例血管病患者，随机分配到联合治疗组（缓释型烟酸2g/d+40 mg拉罗皮兰）或安慰剂组。中位随访时间为3.9年。主要终点为：主要血管事件，包括非致死心梗、冠心病死亡、卒中或动脉血运重建。

基线时，平均HDL-C水平为44mg/dL，平均LDL-C水平为63 mg/dL。两组终点无显著差异，联合治疗组为15.0%，安慰剂组为14.5%（p=0.29）。联合治疗组胃肠道事件绝对风险高出1.0%，肌肉骨骼事件绝对风险高0.7%，感染绝对风险高1.4%，皮肤相关和出血不良事件也有显著增加。新发糖尿病的风险高32%（绝对风险高1.2%）；糖尿病患者血糖控制不佳的风险增加（绝对风险高3.7%）。该试验中纳入了11000例中国患者，该亚组副作用风险高于其他亚组。

不同的声音

John Kastelein博士（荷兰阿姆斯特丹学术医学中心）认为，烟酸可能具有治疗作用，他不相信AIM-HIGH或HPS2-THRIVE试验会完全否定这类药物。Kastelein说，HPS2-THRIVE试验中烟酸组HDL-C仅升高了6mg/dL，LDL-C仅降低了10mg/dL；改变非常小，通常在临床中他都不会继续治疗。AIM-HIGH或HPS2-THRIVE试验中通过他汀类药物治疗，参与者的基线血脂水平基本上是正常的，这就意味着，再加用其它药物血脂改变的空间很小。

Jeffrey Berger博士（纽约大学Langone医学中心）认为，我们不应该仅仅关注HDL-C是否重要，还要关注HDL-C是如何工作的。有些研究表明，高密度脂蛋白通量（HDL flux）在确定心血管事件风险方面比HDL-C数量更总要。此外，我们应该设计相关的临床研究来看哪些亚组患者使用烟酸治疗可能是获益的，例如：低HDL-C和高甘油三酯或高LDL-C的患者。也就是说，需要考虑高危人群而不是整个人群。关于这一点，我们需要再往前走。

烟酸：一个很小的作用也是可能的

随刊评论中指出，烟酸可能在他汀类药物禁忌的高LDL-C患者中仍有一定的治疗作用。但同时强调，他汀类药物是调脂治疗的基石。在高甘油三酯血脂伴胰腺炎风险的患者中，烟酸可能作为一种四线药物使用，排在生活方式改变、贝特类药物和药用鱼油之后。而且，即使在这些亚组中可以使用烟酸，临床医生仍然要平衡获益和风险。

调脂治疗：前路如何？

回顾近年来的研究，PCSK9抑制剂和apoA、残余胆固醇以及富含甘油三酯的脂蛋白在心血管疾病中的作用或许还留给我们一些期待。此外，6月份刚刚发表于《新英格兰医学杂志》的研究显示，一种较为罕见的载脂蛋白C3（APOC3）编码基因突变不仅可降低血浆甘油三酯水平，而且可以显著降低冠心病（CHD）和卒中风险（详见报道：APOC3突变降低心血管风险 甘油三酯或从配角变主角）。而Kastelein认为，贝特类药物和烟酸在降脂治疗中仍有一席之地。

医脉通编译报道

编译自：Michael O Riordan. HPS2-THRIVE: As Niacin Fails, HDL s Role Is Debated Anew. Heartwire. July 16, 2014.

参考文献：

[1] The HPS2-THRIVE Collaborative Group. Effects of Extended-Release Niacin with Laropiprant in High-Risk Patients. N Engl J Med 2014; 371:203-212July 17, 2014

[2] Lloyd-Jones D. Niacin and HDL cholesterol—time to face facts. N Engl J Med 2014; 371:271-273.