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近期国外权威学术机构先后颁布了新的血脂异常指南，如美国心脏病学学会与美国心脏协会（ACC/AHA）成人降胆固醉治疗指南、国际动脉粥样硬化协会（IAS）指南、美国国家脂质协会（NLA）指南，并且一些新的研究结果陆续发表，为血脂异常防治领域注入大量新信息，但同时也为我国临床医生带来很多困惑。由于我国血脂异常防治指南的更新尚需较长一段时间才能完成，在临床实践中如何对待血脂异常防治领域的一些争议，以下是我个人的看法，仅供参考。

1.关于LDL-C的目标值

血脂参数包括多项内容。但在临床上应继续坚持以LDL-C为主要靶点、以他汀为主要手段的干预策略。根据中国国家胆固醇教育计划（CCEP）专家委员会近期颁布的血脂异常防治专家建议，应根据患者的LDL-C水平、所并存的临床疾患与其他心血管危险因素，确定个体化的LDL-C目标值与治疗方案。（1）已发生动脉粥样硬化性心血管疾病者，LDL-C＜1.8mmol/L；（2）糖尿病伴高血压或其他危险因素者，LDL-C＜1.8mmol/L（其他危险因素包括男性≥45岁、女≥55岁，吸烟，HDL-C＜1.4mmol/L，体质指数≥28kg/m2，早发缺血性心血管病家族史）；（3）糖尿病患者，LDL-C＜2.6mmol/L；（4）慢性肾病（3期或4期）患者，LDL-C＜2.6mmol/L；（5）高血压伴1项其他危险因素者，LDL-C＜2.6mmol/L；（6）高血压或3项其他危险因素者，LDL-C＜3.4mmol/L。由此可见，对于LDL-C的药物干预，新的专家建议做出了更为积极的推荐。

2.检验血脂指标是否需要空腹？

长期以来，为患者检测血脂参数前均要求其空腹8-12小时，其目的是为了避免饮食对检测结果的影响。然而，近日Circulation杂志发表了Doran的研究结果（Circulation：测血脂之前必须禁食吗？），显示非空腹与空腹LDL-C对预后有相同价值。从而认为检测该指标无需空腹。该研究结果在临床医生中引起很大关注，甚至一些医生告诉患者检测血脂指标前无需空腹、这种做法不可取。解读该研究需要注意三方面问题：

（1）这是一项样本量较大的研究，所得结论具有重要学术价值。但在多数情况下，仅凭一项研究结果不足以改变临床实践，对于该研究结论需要更多论证；

（2）现行血脂异常防治指南以及大型RCT中关于诊断、启动治疗的时机、危险分层、治疗目标等界值的制定均是以空腹参数为依据的。虽然饮食状态对于LDL-C水平的影响很小（＜10%），但影响很小不等同子没有影响。倘若将来接纳非空腹LDL-C参数，也需审慎评估是否需要重新修订危险分层与治疗目标中LDL-C的界值；

（3）日常工作中检验血脂指标时，很少仅测定LDL-C，多数医疗机构会同时检测甘油三酯等指标，而甘油三酯水平受饮食状态影响较大，其变化幅度可达20%-30%，因而检测甘油三酯必须要求空腹。既然甘油三酯需要常规检测，并且需要空腹检测，那么LDL-C参数的测定是否需要空腹也就没有太大实际意义了。

因此，在我国指南修改相应建议前，我们仍需按照现行指南要求，在空腹状态下检验血脂指标。

3.HDL-C降低是否需要药物治疗？

目前国内外指南对于HDL-C降低均建议以生活方式干预为主要治疗措施，尚若患者具备LDL-C增高或其他应用他汀治疗的适应证，可以予以他汀治疗。否则，不推荐使用任何药物升高HDL-C。这一建议的依据是迄今无证据表明应用药物治疗升高HDL-C有助于减少不良心血管终点事件的发生。

新近，备受关注的具有里程碑意义的HPS2-THRIVE研究终于得以正式发表、该研究共纳入2万余例患者，结果显示，在应用他汀治疗使LDL-C达标后，加用缓释烟酸治疗升高HDL-C不仅无益、反而增加不良事件。本研究与此前结束的AIM-HIGH研究所得结论一致。基于这两项研究可以得出结论：应用烟酸升高HDL-C并不能使患者获益。因此，HPS2-THRIVE与AIM-HIGH研究结论将在很大程度上进一步压缩烟酸缓释剂的临床应用空间。（HPS2-THRIVE试验发表：烟酸失败，HDL作用再引争议）

目前存在争议的话题是，HPS2-THRIVE研究结果到底终结了谁？概括地讲有以下三种观点：（1）仅仅终结了烟酸升高HDL-C的治疗方法；（2）终结了升高HDL-C以改善心血管预后的理念；（3）终结了升高HDL以改善心血管预后的理念（HDL与HDL-C具有不尽相间的临床意义）。

关于第一个问题的回答已很明确，即应用烟酸升高HDL-C的疗法肯定已被终结。关于后两个问题仍需更多分析。胆固醇酯转运蛋白（CETP）可显著升高HDL水平（比烟酸更强），曾被视为最具前景的血脂异常治疗药物之一。然而，近年来先后结束的RADIANCE、ILLUSTRATE、Dal-OUTCOMES等研究却发现，应用CETP抑制剂升高HDL-C水平并不能使患者获益。将这些研究与前述关于烟酸的研究共同分析，我们有理由认为应用药物手段升高HDL-C的理念很可能已被终结、由于HDL颗粒可被分为几种亚型，不同亚型的HDL在动脉粥样硬化病变形成与发展过程中所起的作用可能有所不同。如何通过药物手段升高或降低特定亚型的HDL，可能是未来血脂领域的重要研究方向之一。换言之，试图通过升高HDL以改善心血管预后的理念仍未被终结。

关于药物升高HDL-C的一系列研究结果再次警示我们，应该慎重对待流行病学研究结论与临床实践之间的关系。流行病学数据只能为进一步的临床研究提供思路与方向，而不能直接运用于临床实践。例如，流行病学研究发现，HDL-C水平较低者发生不良心血管事件的风险较高。据此很多人认为应该升高HDL-C以降低心血管风险；但临床研究告诉我们，应用药物手段升高HDL-C不仅无益、甚至有害。对于其他病理生理参数，也可能存在这种悖论现象。必须强调的是，我们治疗疾病的目的是改善患者预后与生存质量，而不是使某些异常参数恢复正常。在缺乏充分临床研究证据的前提下，不宜过分强调应用药物手段纠正某些异常参数的价值。