读医学网

Samuel Z. Goldhaber：医学博士，哈佛医学院医学教授，血栓形成研究小组主任

Christian T. Ruff：医学博士，公共卫生学硕士，哈佛医学院医学系讲师，波士顿布莱根妇女医院心血管科助理医师

生物标志物已经可用于临床了吗？

Samuel Z. Goldhaber：大家好。我是Sam Goldhaber。今天我的同事兼好友Christian Ruff博士将和我一起讨论最近发布的ACC/AHA指南[1]中关于房颤的生物标记物和遗传学的问题。Christian，欢迎来到Clot博客。

Christian T. Ruff：非常感谢。很高兴和你在这里一起探讨问题。

Samuel Z. Goldhaber：让我们先从生物标记物说起。这真是一个热门话题。哪些标记物最受关注？它们是怎么来预测房颤引起卒中风险的？

Christian T. Ruff：这个问题提得很好，Sam。这是房颤生物标志物研究领域的一个非常令人激动的时刻。在其他临床情况中，我们已经非常习惯地去使用生物标记物来帮助我们判断病情了，比如说肺栓塞，还有，特别是在冠心病当中，我们不仅使用标志物来预测风险，还通过它们来评估哪种治疗方法最有效。这些关于新型口服抗凝药（NOAC）的标志性试验所带来的好处，不仅仅是我们又有可能获得了治疗患者的新药，而且我们将能学到大量关于房颤及其风险（出血风险和卒中风险）的新知识。

我们使用临床影响因子和临床风险评分已经很长一段时间了，比如说CHADS2评分，和最近用来预测栓塞性卒中的CHA2DS2-VASC评分。我们会从这些新的研究中（其中很多都是具有里程碑意义的试验）了解到，我们使用目前可得的简单血液测试就可以测得蛋白生物标记物，它们能惊人地预测患者未来的分层风险。几个非常令人关注的研究其实都是顺着目前的风险评分（如CHA2DS2-VASC）的内容着眼于常用的生物标记物在各类房颤人群中的表现[2-3]，比如NT-proBNP（N-末端脑钠肽前体）、肌钙蛋白和D-二聚体。如果你测定某个简单的标志物，它将来能用于定义风险期的患者，并把这些信息添加进去，那么你就会得到除了常用临床风险评分为你提供的信息以外的信息。

Samuel Z. Goldhaber：那么标志物水平越高患者病情越糟这种说法是否正确呢？

Christian T. Ruff：就是这样的。如果你测定了这些标志物（不论是N-末端脑钠肽前体还是肌钙蛋白）并且发现它们水平升高，那这人就属于高风险患者。如果你同时测定了这两个标志物，你会获得更多的信息。肌钙蛋白会告诉你有关风险性的信息，而你从其他标志物则能获得不同的信息，比如N-末端脑钠肽前体。我能想象的到，这些标志物中的几个迟早会成为风险预测策略的一部分，来帮助定义那些应当进行抗凝治疗的患者，要么是成为目前风险评分的一部分，要么是成为某种新的标志物风险评分的一部分。反之，也是如此。使用这些生物标记物来帮助预测抗凝治疗的出血风险也有重大意义。

Samuel Z. Goldhaber：那卒中风险也是吗？通常这些风险都是相伴相随的———卒中风险越高，出血风险也会越高。

Christian T. Ruff：完全正确。不论你使用哪种评分标准，HAS-BLED评分、CHA2DS2-VASC评分或是CHADS2评分，这些都是用来预测卒中和出血风险的。但是，我们常常陷入一个进退两难的境地——卒中风险高的患者，其出血风险也高。

Samuel Z. Goldhaber：所以说这些生物标记物还没有迎来它们的“黄金时代”？

Christian T. Ruff：是的，还没有准备好。你能为患者测定这些标志物，水平升高的时候，它们可以预测风险。在临床上使用困难的地方是确定阈值的范围。临床医生们需要阈值，所以我们仍有工作要继续。你能通过一个简单的血液检查来测定某个标志物并且获得结果，然后说高于或低于某个值得时候应该改变患者的治疗方案吗？就目前来说，我们还没准备好这个答案。

◎ 急诊胸痛：肌钙蛋白+心电图可快速排除心梗

◎ 新型生物标志物预测心衰、冠脉疾病显示良好前景

◎ 肌钙蛋白升高，一定是心梗吗？

◎ 房颤患者卒中风险评估：CHADS2还是CHA2DS2-VASc？

根据基因分型来调整华法林用量

Samuel Z. Goldhaber：遗传学方面的最新进展是什么？

Christian T. Ruff：遗传学方面有几个令人激动的头条。在AHA会议上，有人提出了一些令人关注的结果，即在华法林的使用上应用基因型策略是否能有效地使患者达到某一药物浓度和药物治疗浓度的时间提早。我们早就已经知道常见的遗传变异会影响患者在首次服用华法林时有效使用该药的能力。我们不知道的是，是否能应用这些信息来使患者更快地达到有效血药浓度范围。AHA会议上有两项研究得出了不同的结果[4-5]。

在我们确定基因策略能否帮助服用华法林的患者之前，我们还有一段路要走。好在如果你用目前可得的使用华法林的临床策略（年龄、种族、体重和其他药物的使用情况），你也能让使用华法林的患者达到有效血药浓度范围并保持在这个好的状态，这是有可靠证据支持的，而且不需要知道患者的基因型。基因型很重要，而且它们肯定会影响那些最终需要服用华法林患者的用药剂量，但是如果你仔细评估一下患者的人口统计资料，你在华法林使用方面也能做得很好。对一个新近开始使用华法林的患者来说，最重要的事情是经常检查INR值，适当地调整药物剂量。

Samuel Z. Goldhaber：如果患者在服用新型口服抗凝药，则应该监测他们的肾功能。

Christian T. Ruff：没错，这很重要。当你给患者开具了NOAC类药物，这并不意味着你就不用密切随访这些患者或者不用做血液检查了。对任何一个你接受抗凝药物治疗的患者你都要保持同样的警惕性。我们需要知道的是，有无可能影响NOAC药物的重要遗传信息。这些令人激动的消息即将来临。

◎ 专家访谈：基因分型指导心血管疾病药物治疗

◎ 基因分型能否指导个体化抗凝用药？

目前的房颤指南和谐一致

Samuel Z. Goldhaber：现在让我们来谈一谈新的ACC/AHA指南。它们看起来相当长，那关于这些指南我们需要知道些什么？

Christian T. Ruff：新指南很棒，令人激动。这是该领域最后一个主要指南的更新，现在所有主要的国际指南更加相似了。新指南和之前其他重要学会更新的指南在使用CHA2DS2-VASC评分方面有一些相似之处，因为它能更好地定义不需要抗凝治疗的低风险患者。新指南把CHA2DS2-VASC评分体系中的患者开始抗凝治疗的范围扩大了。指南认为，对所有CHA2DS2-VASC评分≥2分的患者，抗凝治疗是必要的。对CHA2DS2-VASC评分为1分的患者，指南则把问题留给临床医生们：用阿司匹林还是抗凝剂？在向低风险患者和更广泛的人群中推进抗凝治疗这一点上，ACC/AHA新指南和其他学会的新指南是一致的。

一些证据表明，NOAC真正的益处是他们能有效减少卒中的发生，并且在严重出血或致命性出血（特别是颅内出血）方面的风险要低的多。我们可以安全的推进抗凝治疗并尽可能地保护更多有卒中风险的患者。

Samuel Z. Goldhaber：很好。作为临床医生，有没有什么我们需要马上改变的做法？或者说这些新指南和我们从欧洲心脏病学会上学到的一致吗？

Christian T. Ruff：它们是一致的。在患者管理方面没有什么重大改变。但是，在实践中遇到的每一个患者都应该仔细评估，因为思考的模式改变了：这个患者有没有卒中风险？使用CHA2DS2-VASC评分来帮助记忆主要和次要的危险因素。如果这个患者有卒中风险，应该仔细思考患者抗凝治疗的问题。我们应该比往常更频繁地检查支持抗凝治疗的条款。这就是指南。

Samuel Z. Goldhaber：这是非常给力的信息。Christian，感谢你和我们分享你的专业见解。

Christian T. Ruff：谢谢，Sam。我很荣幸。

◎ 美发布2014房颤指南 四大关键变化启新篇

◎ 2014美国房颤新指南：十项点赞和一项批评

医脉通编译

编译自：Samuel Z. Goldhaber, MD, Christian T. Ruff, MD, MPH. AF Biomarkers, Genetics, and New ACC/AHA Guidelines. Medscape. July 24, 2014.

参考文献

1.January CT, Wann LS, Alpert JS, et al. 2014 AHA/ACC/HRS guideline for the management of patients with atrial fibrillation. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. J Am Coll Cardiol. 2014 Mar 28. [Epub ahead of print] 

2.Roldán V, Vílchez JA, Manzano-Fernández S, et al. usefulness of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide levels for stroke risk prediction in anticoagulated patients with atrial fibrillation. Stroke. 2014;45:696-701.

3.Hijazi Z, Wallentin L, Siegbahn A, et al. High-sensitivity troponin T and risk stratification in patients with atrial fibrillation during treatment with apixaban or warfarin. J Am Coll Cardiol. 2014;63:52-61. 

4.French B, Kasner SE, Johnson JA, et al. Clarification of Optimal Anticoagulation through Genetics (COAG) trial. Program and abstracts of the American Heart Assocation Scientific Sessions; November 16-20, 2013; Dallas, Texas. Abstract 19535.

5.Burnside G, Stoddern J, Prince C, et al. EU Pharmacogenetics of Anticoagulant Therapy (EU-PACT) Warfarin Study. Program and abstracts of the American Heart Assocation Scientific Sessions; November 16-20, 2013; Dallas, Texas. Abstract 19538.