发布时间:2014-07-31 19:20 类别:医学前沿资讯 标签:动脉 眩晕 狭窄 头晕 孤立性头晕 脑血管影像检查 诊断价值 来源:中华医学信息导报
北京协和医院神经科 高山
患者的检查是否都正确?
笔者在门诊观察到,从其他医院转入的头晕/眩晕的患者中,有相当一部分做过经颅多普勒(TCD)检查,报告椎基底动脉供血不足或脑供血不足;颈椎片(骨质增生、椎间隙窄、序列不稳);颈椎磁共振成像(MRI)(椎间盘后突、硬膜囊受压);头颅CT(多发性腔隙性脑梗死)和头颅MRI(多发性腔隙性脑梗死)。那么,这些检查和检查结果是否真正具有临床价值?笔者认为,上述这些检查及诊断结果都想为以下诊断寻找证据:椎基底动脉系统短暂缺血发作(VBI)、颈性眩晕和脑供血不足。
TCD不能诊断脑供血不足或脑动脉供血不足已经被多次强调过,在此不再赘述。颈椎片和颈椎MRI对于大部分头晕/眩晕患者的病因诊断基本毫无价值。那么,头颅CT和头颅MRI上的多发性腔隙性脑梗死对头晕/眩晕诊断有帮助吗?如果的确仅有一侧前庭核损害,有可能出现孤立性头晕或眩晕,但由于脑干解剖结构致密,这样的概率非常低。MRI报告的多发性腔隙性脑梗死,基本和头晕/眩晕无关,CT检查意义更小。所以,上述这些检查完全没有必要做。
还有一部分头晕/眩晕患者,做过血管影像检查,包括超声(TCD或彩超)、磁共振血管造影、CT血管成像或数字减影血管造影(DSA)。发现了前循环某条动脉狭窄,后循环某条动脉狭窄,或前后循环某几条动脉狭窄,同时这些患者没有脑干/小脑体征,笔者通常诊断为:良性阵发性位置性眩晕、前庭性偏头痛、良性复发性眩晕、梅尼埃病、迟发性膜迷路积水、前庭神经炎等。但外院的诊断都是后循环缺血或脑供血不足,外院医生、患者以及家属都认为是动脉狭窄供血不足导致的头晕和眩晕,那么:“动脉狭窄→供血不足→孤立头晕/眩晕”这一逻辑究竟有没有临床证据?
抽丝剥茧的循证分析
动脉狭窄后,其供血区脑血流就会下降吗?侧支代偿的存在,使脑动脉狭窄后脑血流不一定下降。如果脑血流下降,将会发生在哪个区域?通常发生在狭窄动脉的供血区。脑血流下降会发生孤立性头晕/眩晕吗?
(1)脑血流快速下降导致发作性孤立性头晕/眩晕?无论前循环还是后循环,临床从未出现过大样本研究。从个例和小样本研究看,前循环脑血流快速下降不会导致孤立性头晕/眩晕。后循环脑血流下降的绝大多数患者不存在孤立性头晕/眩晕。
(2)脑血流持续下降导致头脑不清晰样慢性“头晕”?严重颈动脉狭窄合并认知功能障碍者,可能会伴随头脑不清晰样的“头晕”,但此头晕非彼“头晕”,这类头晕不属于前庭症状,而且也不是脑血流下降直接导致。
目前尚缺乏椎动脉和/或基底动脉狭窄是否导致认知功能障碍的研究,同时也缺乏头脑不清晰样“头晕”与认知功能障碍关系的研究。所以,可以判断“动脉狭窄→供血不足→孤立头晕/眩晕”这一诊断逻辑基本没有临床证据。
有可能导致或增加以孤立性眩晕为临床表现的短暂性脑缺血发作(TIA)风险的血管病变:椎动脉或基底动脉起始狭窄、锁骨下动脉狭窄有或无盗血和椎动脉先天发育不良或闭塞、小脑下前动脉/小脑下后动脉起始狭窄以及内听动脉狭窄。发生机制为:血流灌注不足、动脉到动脉栓塞。20世纪50到60年代,曾认为动脉狭窄后的低灌注是导致TIA和脑梗死的主要机制。20世纪70年代后的影像和病理学证实,动脉栓塞是导致TIA和脑梗死的主要机制。栓塞机制不大可能引起反复孤立的眩晕发作。
那么,低灌注容易引起孤立的眩晕发作吗?有文献报道的2个转颈后脑血流下降病例,1例出现视物模糊的症状,另1例出现眩晕和视物模糊,2例都不是孤立眩晕。2013年Lancet Neurology的一篇“后循环卒中前的脑干孤立症状”提到,在16例确定后循环TIA且有症状性椎基底动脉狭窄≥50%的患者中,更常见的短暂性神经科疾病发作表现是双眼视觉障碍(7例),而非孤立性眩晕(2例)。因此,无论机制是什么,后循环动脉狭窄都不容易导致孤立眩晕发作,尤其是反复发作的孤立头晕/眩晕。
很多时候,存在多种血管病危险因素的患者可能共存多种病变。此时,医生应牢记以下几条:
(1)心原性栓塞不大可能导致反复眩晕发作;
(2)大动脉狭窄导致TIA和脑梗死以栓塞为主。无论低灌注还是栓塞,都不易导致单纯眩晕发作,且目前临床证据也很少;
(3)小脑下前动脉/小脑下后动脉起始或内听动脉病变很难证实,也很难排除;
(4)如果首次发作,难以与其他原因所致的眩晕鉴别时,可积极给予预防卒中的药物:抗血小板或抗凝(如有心房颤动)、足量他汀类药物、降压治疗(如有高血压)。
哪些患者需要做脑磁共振和血管影像?
首次急性发作的眩晕:(1)单纯眩晕急性起病并伴持续性;(2)急性眩晕+甩头试验阴性;(3)急性眩晕+头痛(尤其是后枕部);(4)急性眩晕+任何中枢体征;(5)急性眩晕+耳聋(无典型梅尼埃病表现)。
反复眩晕发作:高龄、有血管病危险因素、无明显偏头痛症状、总体发作时间不超过1年、不排除后循环TIA时。
如果检查发现患者存在脑动脉狭窄,要怎样理解与处理?一个反复孤立性头晕/眩晕患者,如果发现前循环动脉狭窄,两者基本无关,动脉狭窄是共存现象。给予抗血小板药物、足量他汀类药物和降压(如果有高血压)治疗。不需要做DSA,颅内和颈动脉不需要放支架。
反复孤立性头晕/眩晕患者,如果发现后循环动脉狭窄,但其反复头晕/眩晕符合良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭阵发症,那么后循环动脉狭窄属于共存现象。如果不符合上述诊断,需要进一步分析,是否属于以下情况:(1)任何一次发作中都未出现过脑干或小脑的其他症状;(2)发作持续数小时后都能完全缓解;(3)频繁或长达数年甚至数十年的发作却从不遗留脑干或小脑梗死。如果符合上述情况,依然不支持TIA。如果不符合上述情况,则支持TIA诊断。对于共存或不支持TIA者,不要急于做DSA,不可以放支架,应首选药物治疗,再进一步做DSA和支架等治疗。
小结
最终,医生要合理选择和安排脑和血管影像检查,更要慎重判断检查异常结果。有正确的观念是前提,诊断思路是关键。如果面对头晕患者的诊断依然只是局限于VBI、颈性眩晕以及脑供血不足上兜圈子(图1),那么几乎所有脑和血管影像检查都没有发挥其应有的临床价值。
注:BPPV:良性阵发性位置性眩晕;TCD:经颅多普勒;MRI:磁共振成像
图1 头晕患者的诊断误区
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