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作者：马潞林 毕海

腹腔镜手术的应用是泌尿外科微创手术的一个里程碑，自从1991年Clayman教授首次报道腹腔镜单纯性肾切除术以来，腔镜手术以其创伤小、恢复快等特点得到了广大泌尿外科医师的认可、学习和使用，并成为现代泌尿外科手术的主要方式。但传统腹腔镜系统获得的是二维平面图像，即单眼视觉图像，与自然直视下双眼视觉比较，图像缺乏深度感觉，使刚开始学习腹腔镜手术的医师感到很不适应，需要经过长期、严格的培训才能习惯，明显延长学习曲线，并增加手术时间和并发症的发生率。

随着仪器设备的不断进步，为改进腹腔镜手术系统的缺陷，机器人腹腔镜手术系统诞生了，它主要有3D手术视野和360。机械手臂两大优势，大大提高了腹腔镜手术的安全性、稳定性和精确性。目前，机器人腹腔镜手术系统在欧美国家已广泛应用于临床，但由于仪器设备价格昂贵、维修成本高，在国内仅有少数单位拥有该手术系统，限制了它的推广和应用。3D腹腔镜手术系统就是在这样的背景下诞生的，它以立体的手术视野和较低的应用成本得到了普遍的认可和应用，并将会成为我国泌尿外科微创手术的新方向。

一、3D腹腔镜系统概述

3D腹腔镜系统由3D腹腔镜、控制器和显示器组成。3D腹腔镜具有独特的左右分离式双通道镜片系统，分别采集左、右眼两束差别极小的视频信号，通过特殊的视频信号控制器将左、右两路略有视差的信号同时显示在显示器上，在液晶调制屏上形成两个不同偏振调制状态，术者佩戴3D眼睛(偏光镜)使左、右眼只能接收到左、右镜片系统内的图像，利用双眼视差原理在大脑中融合形成立体视野，获得空间纵深感觉，产生3D视觉效果。

二、3D腹腔镜系统的优势

与传统腹腔镜系统相比，3D腹腔镜系统存在独特的立体视野，加之腹腔镜的放大作用，术者如同开放手术操作一般，对于组织结构形态的辨别更为准确，在进行分离操作时更为安全、精确，尤其在肾上腺肿瘤切除术中，对于肾上腺的定位和分离有明显优势；3D腹腔镜系统将传统腹腔镜中平面状态的血管、神经转变为立体、有层次感的结构，对于血管、神经的辨别和位置感知更强，减少了术中对重要血管和神经的损伤，降低了术中、术后并发症的发生率，尤其在行前列腺癌根治术时，增强了对神经血管束的辨认和保护，有助于术后控尿和勃起功能的恢复。

3D腹腔镜系统明显的空间感使术者进行缝合和结扎等复杂操作时，精确度更高，速度更快，明显缩短了手术时间，提高了结扎的安全性，使肾部分切除术、前列腺癌根治术、肾盂成型术等对缝合技术要求高的复杂手术得以简化，术者在立体视野下，可以更准确、快速地判断缝针的位置和方向，准确、严密地缝合，减少了手术时间和并发症发生率；3D腹腔镜系统对缝合及结扎等复杂手术操作的简化使医师的学习曲线明显缩短，避免了传统腹腔镜需要医师去适应从立体视觉向平面视觉的转化，对于有传统腹腔镜经验的医师来说，也不需要再次学习3D腹腔镜下的手术操作，这为3D腹腔镜系统的广泛推广使用提供了良好的平台；同时，3D腹腔镜系统与机器人腹腔镜相比，有着仪器设备价格和维修费用低等优点，这些都是其广泛开展的良好基础。

三、我国3D腹腔镜系统的临床应用

在国内，已有数家泌尿外科中心开展3D腹腔镜手术，并进行了报道。蒋望等报道了该中心自2012年12月至2013年8月采用3D腹腔镜系统进行的后腹腔镜肾上腺肿物切除术30例，其手术时间为(60±19)min，术中出血量为(25±14)ml，术后住院时间(4．5±2．6)d，与传统腹腔镜相比，3D腹腔镜存在手术时间短和术中出血量少等优势，与其空

间定位准确及存在深度感觉有明显相关性，在一定程度上降低了手术难度，是一项值得推广的新技术。

下尿路腹腔镜手术，如膀胱全切、前列腺癌根治等一直是泌尿外科中有难度的手术，主要需要术者有较高的缝合技术，而3D腹腔镜系统的立体视野简化了这一技术难点，使下尿路手术的难度进一步降低了。刘皓等报道了该中心自2012年10月至2013年6月收治的22例膀胱癌患者及24例前列腺癌患者，他们分别行3D腹腔镜下根治性膀胱切除+原位回肠新膀胱手术和根治性前列腺切除手术，手术时间分别为210～350 min和90～200 min，术中出血量分别为100～300 ml和50～200 ml，术后住院时间分别为9～21 d和7～17 d，作者认为，3D腹腔镜系统的立体视野，提高了手术的精确性，在保证肿瘤治疗效果的同时可以更好地改善术后早期控尿情况及勃起功能。

李汉忠等报道了该中心自2012年12月至2013年2月进行的3D腹腔镜手术62例，其中包括肾上腺肿瘤切除术12例，手术时间为30～80 min，肾囊肿去顶减压术3例，手术时间为30～45 min，根治性肾切除术15例，手术时间为45～90 min，肾部分切除术19例，手术时间为60～80 min，肾盂输尿管成形术6例，手术时间为60～90 min，根治性前列腺切除术5例，手术时间为120～150 min，全膀胱切除术2例，手术时间为170～190 min，总体的术中出血量为20～300 m1，术后住院时间为2～8 d，作者认为，3D腹腔镜系统是传统腹腔镜技术的一大进步，降低了手术难度，缩短了手术时间，手术解剖结构显示更精确，缝合操作相对容易。

虽然目前国内仅有为数不多的几家单位在开展3D腹腔镜手术，但立体视野下手术必然是今后的一个大趋势，在无法普及机器人手术系统的中国，3D腹腔镜手术系统必然是泌尿外科微创手术发展的新方向。

四、3D腹腔镜系统的缺陷

3D腹腔镜系统并不是完美的，本身也存在一定的缺陷。首先，立体视野和深度层次感的出现，使那些习惯了传统腹腔镜的术者在进行3D腹腔镜手术时要再次适应、熟悉立体视野下的手术环境，但术者只要熟悉解剖结构，就很容易在操作中快速适应和纠正。其次，3D腹腔镜的层次感使镜头前方的遮挡物更为明显，影响术者对目标物的观察，因此，在术中需注意器械和镜头的位置关系，减少器械间的遮挡和干扰。第三，3D腹腔镜在使用中医师需要佩戴特制的3D眼镜进行手术，有报道称会出现视觉疲劳、恶心、头晕等不适感，与术中镜头的放大作用和立体视野与平面视野频繁切换有关，因此，对于时间较长的手术，存在术中不耐受的可能。现在裸眼3D腹腔镜系统正在试验阶段。这将进一步优化3D腹腔镜系统。

3D腹腔镜系统以其立体视野、空间定位准确的优势，可以简化缝合、结扎等复杂操作的难度，减少手术时间，最大限度地减少术中副损伤的发生，适用于各种泌尿外科腹腔镜手术，特别是一些高难的下尿路手术，有逐渐取代传统腹腔镜的趋势。在国外机器人手术逐渐推广的今天，我国泌尿外科腹腔镜手术步入了3D时代。

(来源：中华腔镜泌尿外科杂志.2014.8(2):1-3)