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已经证实，相对于华法林，非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）有很多优势，例如无需定期监测INR、使用更方便等。因此，国内外指南均建议，对于非瓣膜性房颤患者，如无禁忌证，可首选NOAC。2021年2月，中国台湾和美国学者发表在《Diabetes Obes Metab》的一项队列研究结果，为首选NOAC又增加一条理由——或可降低房颤患者的糖尿病风险。 维K可提高胰岛素敏感性 维K拮抗剂与NOAC糖尿病风险或有别 房颤是临床上最常见的心律失常，是世界老龄人群中最重要的公共卫生问题之一。房颤的总体患病率估计为0.5%～4%，60～70岁人群中房颤患病率随年龄增长到3.7%～4.2%，80岁或以上人群为10%～17%。 预防卒中是现代房颤管理的主要目标，长期口服抗凝药（OAC）可有效预防。多年以来，维生素K拮抗剂华法林一直是房颤患者服用的主要抗凝药物，直到最近几年NOAC的出现。近年来，NOAC获批作为卒中预防的替代性OAC选择，与华法林相比，疗效和安全性相似甚至更优。 房颤患者合并糖尿病，与卒中、血栓栓塞和心血管死亡风险增加相关。此外，在接受OAC治疗的房颤患者中，糖尿病可增加大出血风险，这是OAC治疗的严重并发症，削减了治疗的净获益。 动物和人类研究的最新证据表明，维生素K通过调节维生素K依赖性蛋白、脂肪因子水平、抗炎信号和脂质代谢，提高胰岛素敏感性和糖耐量。由于华法林是维生素K拮抗剂，而NOAC的作用不依赖于维生素K，据此有理由认为NOAC和华法林导致的糖尿病风险可能不同。然而，既往未评估过不同OAC与糖尿病风险之间的相关性。 中国台湾研究：随访2.4年 NOAC的糖尿病风险低于华法林 发表在《Diabetes Obes Metab》的本研究，比较了服用NOAC与华法林的房颤患者发生糖尿病的风险。 使用台湾省健康保险研究数据库，进行了一项全省范围的回顾性队列研究。纳入2012～2016年间接受NOACs或华法林治疗的新发房颤成人患者。NOAC队列进一步分为达比加群组、利伐沙班组和阿哌沙班组。 主要结局为发生需要降糖药治疗的糖尿病。采用Fine&Gray子分布风险模型，估算调整风险比（aHR）。对每一个头对头的比较进行倾向评分匹配。 本研究共纳入10746例新发房颤患者。在平均2.4年的随访中，与华法林相比，NOAC与发生糖尿病的风险较低相关（aHR=0.80，95%置信区间[CI]：0.68～0.94，P=0.007）。 亚组分析证实，达比加群、利伐沙班和阿哌沙班各有降低糖尿病风险的作用。 分层分析显示，65岁或以上的患者（aHR=0.74，95%CI：0.62～0.89，P=0.002）和药物依从性良好的患者（aHR=0.70，95%CI：0.58～0.84，P＜0.001），与NOAC治疗相关的糖尿病风险更低。 因此，与服用华法林的房颤患者相比，服用NOAC与糖尿病风险较低相关。 划重点：房颤患者如无禁忌证 NOAC或为更明智的选择 据研究者所知，这是第一项揭示不同OAC糖尿病风险有差异的研究。由于糖尿病是与房颤患者预后较差相关的最重要的合并症之一，本研究结果为该临床人群选择适合的OAC治疗，提供了新见解。 既往研究表明，维生素K在提高胰岛素敏感性和糖耐量、预防胰岛素抵抗和降低糖尿病发生风险方面有益。维生素K的这些作用可能通过不同的机制来介导，包括通过骨钙素（一种维生素K依赖性蛋白）代谢来提高胰岛素敏感性。骨钙素通过刺激β细胞中的细胞周期素D1和胰岛素，以及脂肪细胞中脂联素的表达，从而促进β细胞增殖，提高胰岛素分泌和敏感性。此外，维生素K通过抑制NF-kB信号通路和降脂作用，抑制炎症反应，从而改善胰岛素抵抗。 除了体外和体内研究外，临床试验还表明，补充维生素K可以改善血糖状态，减少胰岛素抵抗的进展。一项大规模前瞻性队列研究还显示，饮食中维生素K摄入与糖尿病风险降低之间存在相关性。 这项大规模倾向评分匹配的队列研究进而表明，服用NOAC的房颤患者糖尿病的风险低于服用华法林的患者。按年龄和药物依从性分层分析表明，这种关联在老年房颤患者（年龄≥65岁）和依从性良好患者（MPR≥80%）中尤为明显。 有必要进行进一步的前瞻性研究和临床试验，探究使用NOAC与降低糖尿病发病风险之间的关系是否为因果关系。 总之，房颤患者如无禁忌证，NOAC或为更明智的选择，尤其是老年患者。 （选题审校：王楚慧 编辑：丁好奇） （本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。） 参考资料： Diabetes Obes Metab. 2021 Feb;23(2):499-507. doi: 10.1111/dom.14243. Risk of developing diabetes in patients with atrial fibrillation taking non-vitamin K antagonist oral anticoagulants or warfarin: A nationwide cohort study https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33140538/