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前有法规条例明文规定，违规使用医保基金将严惩，后总有个别人心存侥幸，不幸触碰红线被罚。近日，江苏南京市一家公立医院的两名心内科医师叶某和吴某涛因多开辅助用药，违规使用医保基金达40万元，被医保扣分了。 两名医生多开辅助用药 医保局出手 据知情人士透露，南京市某医院心血管内科医师叶某、吴某涛存在一天之内给至少10名具有门诊慢性病医保报销资格的患者，开具了帕金森综合征、焦虑状态等神经内科药物，其中吴某涛为医院心血管科副主任医师。 经查，叶某、吴某涛确存在不合理诊疗、不合理用药等违规使用医保基金行为。南京市医保局浦口分局对此作出处理，要求上述医院退回违规使用的40万元医保基金，并根据《南京市定点医疗机构医保医师管理办法（试行）》规定，医生叶某、吴某涛分别被记2分、3分。 这样的案例最近也不在少数，今年3月初，据河北省医保局监控稽核中心发布的《关于赵某等3名医师过量开药问题的通报》显示，公立医院医生赵某和丁某和因多开药、超开药被暂停省医保处方权3个月，年度考核扣10分，并全额追回违规费用。对另一医生李某年度考核扣5分，并全额追回违规费用。 3月18号，重庆市大渡口区医疗保障局也通报当地违规使用医保基金典型案例，这次是七家医院同时上榜。 医保基金成“唐僧肉” 医保是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。随着医保制度日趋完善、辐射范围持续扩张、影响力度不断深化，取得的成就日益显著。尤其在2020年，医保“发放”了一笔笔民生红利：助防控：支付新冠肺炎患者治疗费用16.3亿元；减负担：药品、耗材集中采购，药品目录谈判准入，每项节约百亿元以上；便利化：看病费用跨省份直接结算1038.4亿元…… 可以说，医保切实为老百姓带来了实惠和便利。 不过，在我国医保覆盖率逐年提高的背景下，监管的缺失却打开了人性的潘多拉魔盒，暴利驱使个别人铤而走险，本该是老百姓“救命钱”的医保基金，却变成任由骗取的“唐僧肉”。 尤其近年来，医保骗保手段也是不断升级，可谓“五花八门”：过度医疗，通过不合理的检查、治疗、用药等方式推高医疗费用，既增加患者“负担”又增加医保支出。超限用药，为骗取医保基金，对患者使用非必须用药，并在试用期间频繁切换。诱导就医，部分民营医疗机构以体检、回扣、返现等方式，诱导参保人员住院，串通患者合谋骗保…… 行业人士指出，针对骗保行为，相应的监督体制机制需要不断完善，也要不断增强医保经办机构、定点医药机构等主体的责任。 医保局对骗保出重拳 医者切勿心存侥幸 2020年3月5日，国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》，其中指出，要织密扎牢医保基金监管的制度笼子，着力推进监管体制改革，建立健全医疗保障信用管理体系，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。同时，还要加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。 2021年1月8日，国家医疗保障局公布《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，自2月1日起施行。 2月19日，《医疗保障基金使用监督管理条例》（简称《条例》）发布，自2021年5月1日起实施。该《条例》出台，将改变我国医疗保障领域缺乏专门法律法规的状况，为更加有效地实施医保基金使用监管、切实维护医保基金安全提供了法律保障。 这些医保监管法规条例对医者的医保服务行为进行了明确而有力的约束，一旦违反将受到严厉的处罚。因此，医者一定要提高对医保监管的敬畏意识，多多学习医保政策，严守医保规矩。 此外，各地为进一步规范医疗保险服务行为，切实维护参保人员医疗保险权益，加强医疗保险医疗服务监管，将监管延伸到医务人员。比如2019年，沈阳市医疗保障局发布《沈阳市医疗保险定点医疗机构医保医师管理办法》，其中对违反规定的医保医师给出了处罚办法——实行扣分制度；2020年，河北省医疗保障局制定了《河北省省本级医疗保障定点医疗机构考核管理办法（试行）》，对医疗机构实行分级管理，根据年度考核结果，确定定点医疗机构的监管等级，连续两年不合格的，将解除医保协议；2021年2月15开始实施的《上海市医师不良执业行为记分管理办法》，模仿了交规驾驶证扣分的方式，针对医生的执业行为进行考核和监督，医生在执业活动中有不良执业行为，会给予记分处理，累积到一定数额，分值超过一定标准，则会予以不同的处罚…… 在医保严管时代，医者要严格执行医保相关政策及管理规定，切实规范医疗行为，切勿心存侥幸，一旦一不小心触碰红线，迎来的将是严厉的惩罚。 （环球医学编辑：余霞霞）