读医学网

【一般资料】

患儿女，5岁

【主诉】

因“反复咳嗽半月余”于2015年09月01日9:30时由家属陪同入院。

【既往病史】

患儿有轻度地中海贫血、G6PD缺乏症病史，否认肝炎、结核等传染病病史。

【现病史】

缘患儿于半月前无明显诱因下出现反复咳嗽，有痰，期间伴反复发热，无鼻塞、流涕，无恶心呕吐，无气促，无声嘶、犬吠样咳嗽，无皮疹，无腹痛腹泻，曾至当地卫生院输液治疗，具体用药不详，体温降到正常，但病情反复，咳嗽无明显好转，为求进一步治疗，遂今日至我院门诊，行胸片检查示：右下肺炎。为系统治疗，由门诊拟“右下肺炎”收入院。

入院症见：神清神疲，无发热，咳嗽，纳眠欠佳，大小便正常。

【查体】

T：37.0℃　P：102次/分　R：24次/分　WT：17kg 舌红，苔薄黄。颈软，气管位置居中，浅表淋巴结未触及肿大，唇红，咽无充血，双侧扁桃体II°肿大，无充血。胸廓无畸形，无三凹征，双侧呼吸动度均等，双肺呼吸音粗，双肺可闻散在大量湿性啰音。心腹查体未及异常。

【辅助检查】

2015-09-01本院门诊胸片示：右下肺炎。

【诊断】

西医诊断：肺炎

【治疗经过】

入院后完善相关检查：2015-09-01血常规：WBC6.50×10^9/L，NEU 2.5×10^9/L，LYM 2.9×10^9/L，RBC 4.87×10^12/L，HGB 103.0g/L，MON% 15.5%；CRP0.59mg/l；心酶、肝功、肾功、电解质、血糖、肺炎支原体抗体、大小便常规未见异常。

治疗经过：中药治以辛凉宣肺、清热化痰为法，配合中药热奄包外敷双下肺促进肺部炎症吸收，“痰热清”静滴清热解毒5天；西医予“哌拉西林舒巴坦”抗感染7天，“氨溴索”祛痰、 “孟鲁司特、氨溴特罗口服液”口服止咳、祛痰，“布地奈德、利巴韦林、氨溴索”雾化抗炎、止咳等对症支持治疗。一般我们血常规、CRP无异常没有常规使用抗生素，因为该患儿既往有使用抗生素史，所以上了抗生素。经治疗，4/9患儿肺部啰音开始出现改善，5/9中午开始出现哮鸣音，仅是中午12时左右持续30分钟左右可自行缓解。6/9晨间查房患儿双肺湿罗音明显改善，但深呼吸时可闻及散在哮鸣音，予加用“氨茶碱”静滴，停“氨溴特罗”改服“丙卡特罗”，雾化停“利巴韦林”改“异丙托溴铵”。这里要说明一下为什么一开始没有用解痉药，是因为患儿一直就是属于症状不明显的类型，入院前已经是偶咳状态，而且一般情况如精神、胃钠、睡眠等一直不错，无发热。7/9感觉啰音改善不明显，加用“甲强龙”2mg/kg.d静滴2天，加用甲强龙后患儿晨间肺部啰音明显改善，但中午仍出现哮鸣音。因病程稍长，考虑支原体、结核等可能性大，建议复查血象，家属不愿意抽血，就做了咽拭子肺炎支原体培养，提示阳性，加用“阿奇霉素”200mg qd。9/9家属拒绝输液，仅做雾化治疗。10/9晨间查房患儿双肺散在干湿性啰音，考虑停用了一天“甲强龙”引起，家属还是不愿意输液，但配合进一步检查，肺部MRI：右下胸膜增厚、牵拉。血常规、结核抗体、肺炎支原体及衣原体抗体、免疫、均未见异常。

病例来源：原创