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【一般资料】

男性 14岁3个月

【主诉】

因“发现血小板减少8个月”于2013-08-29收入四川大学华西第二医院治疗。

【现病史】

入院前7 d，因入学体检查血常规示PLT计数为15.0×109/L，遂收入本院。

【既往史】

患者于8个月前在当地医院体检时发现PLT减少，外周血PLT计数为8.0×109/L，尚未伴出血表现，门诊予输注PLT制剂后PLT计数恢复至正常，此后未进行复查及治疗。

【体格检查】

无特殊面貌，全身无出血表现，脾脏因腹部脂肪层过厚触诊不清楚，脊柱及四肢无畸形，活动自如，步态平稳，智力、视力及听力正常，肌张力正常。

【辅助检查】

血常规检查结果示WBC计数为8.3×109/L，中性粒细胞绝对计数为6.2×109/L，Hb水平为158g/L，PLT计数为15.0×109/Ｌ。血脂检查结果示HDL水平为0.65 mmol/L，其余指标正常。胸骨骨髓穿刺结果符合PLT减少骨髓象，粒/红倒置，见组织细胞吞噬血细胞现象，全血片检查可见海蓝组织细胞和尼曼-匹克细胞（图1）。

腹部彩色多普勒超声检查结果示脾脏肋间厚约为7.6 cm，肋下厚约为10.5 cm，其右缘达腹中线右侧约为4.6 cm，脾脏明显长大，胆囊结石。胸部x射线摄片结果未见异常。眼底检查结果未见樱桃红斑。

【诊断】

尼曼-匹克病（NPD）。

因脾大、脾功能亢进，经专业组讨论并完善基因检测后转入小儿外科行“脾脏切除活检术”。

【治疗】

术后脾脏组织病理学检查结果示：镜下见脾大，脾红髓扩大、白髓存在，红髓中充满细胞质丰富、有多量细微空泡的组织细胞，另可见散在巨核细胞，淋巴结髓窦内也可见上述改变，切除脾组织病理学诊断为：尼曼－匹克病的脾脏改变。家族基因检测示：①患者基因测序结果为：SMPD1基因外显子１发生c．4-7delC移码突变；SMPD1基因外显子2发生ｃ．995C＞A（Pro332His）错义突变（图2）。②其母亲基因测序结果为：SMPD1基因外显子1发生c．4-7delC移码突变。③其父亲及祖母基因测序结果为：SMPD1基因外显子２发生ｃ．995C＞A（Pro332His）错义突变。上述家族基因检测结果符合遗传学规律。患者入院后予预防出血、维生素C、E治疗，并输注辐照机采PLT补充PLT，PLT计数恢复至正常后出院。

【讨论】

NPD又称为鞘磷脂沉积病，系先天性糖脂代谢性疾病，为常染色体隐性遗传病，以犹太人发病较多，其发病率高达1/25000。NPD是由于溶酶体中神经鞘磷脂酶先天缺乏而导致全身神经鞘磷脂降解代谢障碍，使神经鞘磷脂在单核巨噬细胞系统、神经系统和其他组织细胞中蓄积，临床表现为肝、脾大，中枢神经系统退行性改变等。其病理特点是全身单核巨噬细胞和神经系统有大量含神经鞘磷脂的泡沫细胞（尼曼-匹克细胞）。骨髓细胞学检查或肝、脾活体组织检查找到一定数量的特征性尼曼-匹克细胞对NPD具有诊断意义。尼曼－匹克细胞呈圆形、椭圆形或多角形，细胞体直径为20～90μｍ；细胞核较小，呈圆形或椭圆形，常偏位，多为1个，偶可2个；细胞质内充满泡沫状脂肪颗粒，呈蜂窝状，经美蓝－伊红染色后呈浅蓝色，脂质染色呈阳性反应，过碘酸雪夫（PAS）染色及酸性磷酸酶染色均呈阴性或弱阳性（图1）。

NPD多从生后6个月开始出现症状，3岁左右死亡。根据临床表现可将其分为5型：①A型（急性神经型或婴儿型）；②B型（慢性非神经型或内脏型）；③C型（慢性神经型或幼年型）；④D型；⑤E型（成年人非神经型）。NPD发病率为（0.5～1.0）/10万，以A型最常见，占85％，多见于德系犹太人，其余类型好发于中东、北美等地区，亚洲人发病率最低。A、B型NPD均由于编码成溶酶体酶酸性神经鞘磷脂酶（ASM；EC3.1.4.12）基因突变导致ASM贮积障碍，使溶酶体内神经鞘磷脂和其他脂质水解受阻而沉积于骨髓、肝、脾、肺、淋巴结及脑组织等器官中，其主要致病原因是编码ASM蛋白的SMPD1基因发生突变。ASM蛋白是1种使神经鞘磷脂转换为神经酰胺和磷酰胆碱的溶酶体酶，主要分布在溶酶体内，并参与细胞膜的翻转过程。迄今发现的SMPD1基因基因突变有100多种，包括单个碱基替换、小缺失和插入、剪切位点改变等。本例患者有明显脾大症状，骨髓细胞学及脾脏组织病理学检查均查见尼曼－匹克细胞，且患者家系SMPD1基因外显子测序发现纯合突变位点及异源双杂合子，故确诊为NPD。

由于本例患者年龄较大，且未发生明显神经系统衰退表现或病变，故诊断为Ｂ型NPD。目前对本病尚无特效疗法，以对症治疗为主，如低脂饮食，加强营养等；对非神经型、有脾功能亢进者，可行脾切除术。

病例来源：中华妇幼临床医学杂志电子版