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【一般资料】

女 足月顺产 12 d

【主诉】

2011 年7 月30日因左上肢、背部被热鸡汤烫伤30 min 入院治疗。伤后其家属用“洗洁精” 进行了局部擦洗，未做其他处理。

【体格检查】

T 37.3℃，P 146 次/ min，R43 次/ min，W 4000 g；颈软，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心律146 次/ min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，脐带已经脱落，局部干燥，无渗出，腹肌柔软，肠鸣音正常。

烧伤创面分布： 头颈部3% TBSA，后躯干部2%TBSA，左上肢8% TBSA，总烧伤面积为13%TBSA。创面局部红肿，有渗液，可见大小不等的水疱，部分疱皮已剥脱，基底红白相间，以红相为主（见图1），触之患儿骚动。

【诊断】

热液烫伤13% TBSA （浅Ⅱ度~ 深Ⅱ度）。

【治疗】

病房温度保持28℃ ~ 30℃，湿度保持40% ~60%，创面外涂MEBO 治疗，每6 h涂药1 次，始终保持创面湿润。液体复苏： 第一个24 h 补液量： 体重（kg） × TBSA% × 2 ml + 体重（kg） ×150 ml/ kg （基础水量），其中胶晶体比例为1∶ 1，前8 h 输液量为总量的1/2，余液在后16 h输完。第二个24 h，胶晶体各减半，基础水量不变。休克期间，每日测量患儿体重、液体出入量（称重尿垫计尿量），以维持液体出入量平衡。第一个24 h 平均尿量为1.4 ml/ kg·h，第二个24 h平均尿量为1.6 ml/ kg·h。同时给予广谱抗生素预防感染，每3 d 检查1 次创面，并做分泌物细菌培养及药敏试验。早期给予胃肠道喂养，以母乳为主。

烧伤后第10 天，患儿出现咳嗽、咳痰、气促、精神淡漠、高热、惊厥、拒乳等症状，血氧饱和度下降，T 39.9℃，R 62 次/ min，白细胞30.8 ×109 / L,血小板下降到48 ×109 / L，胸片显示双肺下叶肺炎。随后连续两次送检创面分泌物培养，结果分别为中间型葡萄球菌和溶血性葡萄球菌，两者均为耐药菌种（MRS），除替考拉宁和万古霉素外，对其他药物均耐药；血培养阴性，创面有加深改变（见图2）。这种检查结果和小儿烧伤创面定植细菌的监测结果相吻合。

鉴于患儿伤情发生变化，应加强抗感染治疗，果断给予万古霉素治疗，同时给予雾化吸入、化痰、给氧、退热、镇静等综合措施处理。在创面处理方面，赋予耕耘减张处理，用尖刀间隔0.3 cm ~0.5 cm，将未液化的坏死组织层作“#”字划开，深约0.2 cm ~0.3 cm，增加MEBO 的换药次数，促进坏死组织的分离和排除（见图3 ~4）。

3 d 后，病情迅速改善，体温下降，食欲增加，血常规中白细胞计数下降，血小板回升。创面分泌物再次培养结果为肺炎克雷伯菌，对大多数抗生素敏感。2 周后复查胸片显示，肺部炎症基本吸收，血常规恢复正常。治疗21 d 后，除前臂少量点线状残余创面未愈合外，其他创面均上皮化愈合（见图5），伤后31 d 创面痊愈。半年后随访，前臂留有少量软而平坦的瘢痕及少许色素沉着，无功能障碍（见图6），小儿生长发育正常。

【讨论】

临床体会

正确实施液体复苏疗法

出生1周后，足月儿每日体重应增加10g~30g，而输液后每日体重增加量大于此值，故应考虑限制液体输入。新生儿对液体治疗的要求较高,补液速度过快、过慢，或补液溶质的选择不当，延迟补液治疗都可能造成严重后果。本例患儿属重度烧伤，伤后容易出现低血容量性休克，患儿入院后，按20ml/kg快速推注等张液体（1/2h内完成），而后按计划，定时、定量补充胶体液。2/3张与1/2张的低钠葡萄糖盐水，可有效避免因在单位时间内快速输入不含钠的液体而诱发急性脑水肿的可能性。

借助“微注泵”，定速、定量、平稳输液，能保证血流动力学的稳定。根据出入量和体重监测情况，调整次日输液总量，使休克期平稳度过，为新生儿后续治疗创造条件。早期予以母乳喂养，提倡“零禁食”，具体方法是：开始喂养少量开水，观察胃肠道的承受程度，根据情况实施母乳喂养。母乳是最好的“肠内营养乳剂”，是新生儿的天然食品，富含人体必需的免疫球蛋白，它能提高患儿免疫能力，调节肠道菌群，减少烧伤并发症的发生。

不轻易更换外用药物

临床实践证实，传统的磺胺类药物不适合新生儿使用。MEBO是一种中药外用制剂，实验研究表明：MEBO对烧伤创面常见细菌均有明显的抑制作用，MEBO用于金黄色葡萄球菌血浆凝固酶阳性的创面，可减慢细菌的代谢合成速度，抑制细菌的繁殖能力，削弱金黄色葡萄球菌血浆凝固酶所产生的毒性。

本例患儿烧伤后第10天，创面及肺部均出现感染征象。连续两次创面细菌培养结果显示耐药葡萄球菌生长（MRS），用敏感抗生素治疗后,病情迅速得到控制，避免了急性呼吸功能衰竭和其他脏器发生序贯性损害的危险。

值得注意的是，肺部感染发生后，单用万古霉素治疗3d，未用其他广谱抗生素及免疫调节剂治疗，创面感染情况趋于改善，肺部炎症明显好转，产生这种疗效的原因与以下因素有关：1）持续应用MEBO处理创面，不更换其他药物，可充分发挥其药效。2）果断更换敏感抗生素。3）因MEBO对致病性金黄色葡萄球菌能产生抑制作用，推测其可能对耐药菌种也有抑制作用。4）MEBO中的药理成分β-谷甾醇被吸收后，可发挥类似糖皮质激素的抗炎作用，降低全身炎症反应综合征的发病率，提高机体非特异性免疫功能。5）新生儿的自我修复力强。据此认为,MEBO是新生儿烧伤创面良好的外用药物。

病例来源：中国烧伤创疡杂志