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【一般资料】

患儿 男 2岁8个月

【主诉】

发热、精神差4 d，惊跳1 d

【既往史】

患儿入院前4 d无明显诱因出现发热，体温最高38.8℃，精神差,有非喷射状呕吐，在当地诊所就诊，予肌注及口服药物治疗（具体用药不详），病情无明显好转。入院前1 d患儿出现嗜睡、惊跳、双眼上翻，入院前2 h再次就诊于当地医院，查体发现患儿足部皮疹（皮疹时间家长描述不清），诊断为“重症手足口病、病毒性脑干脑炎”，给予生理盐水扩容、甘露醇及呋塞米降颅压、米力农强心、苯巴比妥肌注后转至我院。

【药物过敏史】

无

【体格检查】

体温37.9℃，呼吸29 次/min，心率137 次/min，血压112/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。昏睡，足底、足背可见散在红色粟粒样丘疹。双眼向上凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径约2 mm，对光反射灵敏。咽充血，未见疱疹。双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心音有力，律齐，无杂音。腹软，未及包块，肝、脾不大。深浅反射存在，脑膜刺激征阴性，双侧巴氏征阴性。肢端稍凉，毛细血管充盈时间3 s。

【辅助检查】

血常规：白细胞 21.84×109/L，中性粒细胞0.758，血红蛋白 117 g/L，血小板332×109/L，C反应蛋白 4.7 mg/L。降钙素原0.11 μg/L。肝肾功能、心肌酶正常。细胞免疫、体液免疫、凝血四项、纤维蛋白降解常务、D-二聚体正常。咽拭子柯萨奇病毒A组16型（coxsackievirus A 16,CA16）核酸阳性、肠道病毒71型（human enterovirus 71,EV71）核酸阴性。大便标本送至深圳市疾病预防控制中心检测示CA16核酸阳性、EV71核酸阴性。胸部X线片示双肺纹理增多。心电图示窦性心动过速。经颅多普勒示颅底血管血流速度在正常范围，椎-基底动脉血管搏动指数升高。血气分析：pH 7.342，PCO2 56.5 mmHg，PO2 134 mmHg，BE 5 mmol/L，HCO3- 30.6 mmol/L，血钠137 mmol/L，血钾2.9 mmol/L，离子钙1.14 mmol/L，血糖 5.9mmol/L。无创心排量示心脏指数及外周血管阻力指数基本正常。

【治疗经过】

入院后予以利巴韦林抗病毒、甘露醇降颅压、丙种球蛋白1g/（kg.d）及甲基强的松龙2 mg/（kg·d）抗炎、米力农强心改善微循环、补钾治疗。入院后15 h患儿鼻饲奶胃潴留伴非喷射状呕吐，予禁食，查体：体温38.3℃，心率137次/min，呼吸20次/min，经皮血氧饱和度98%，血压125/70 mmHg，浅昏迷，呼吸表浅伴有节律不规则，流涎，肺部听诊未及罗音，腹软，肠鸣音减弱。复查血气分析PCO2 60.3 mmHg，BE 8 mmol/L，血钾4.1mmol/L，血糖7.3 mmol/L，余基本正常。立即予以气管插管呼吸机辅助通气，气管导管内未见白色及粉红色泡沫痰。入院36 h患儿热退，深昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3 mm，对光反射消失，心率170~180次/min，血压87/36 mmhg，中心静脉压 6~12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），空腹血糖5.1mmol/L，四肢湿冷。停用米力农，予以快速补液及血管活性药物（肾上腺素、多巴胺）维持血压。入院40h胃肠减压引流出250毫升黄绿色胆汁样物质，其后出现咖啡渣样物质，腹胀伴腹肌紧张，心率降至130 次/min，血压78/35 mmHg。血气分析：pH 7.198，PCO2 50.8 mmHg，PO2 71 mmHg，BE -8 mmol/L，血钠128 mmol/L，血糖低于检测下限。给予10%葡萄糖静推，生理盐水扩容，奥美拉唑抑制胃酸，3%氯化钠降颅压。1 h后复测血糖2.7 mmol/L。患儿胃肠减压引流出暗红色血性物质，全身冰凉，肤色苍灰，腹胀及腹肌紧张较前明显，肠鸣音消失，无大便。急拍床边腹片示肝区积气；肠壁积气，坏死性肠炎可能（图1,2）。外科医师会诊后指出患儿门脉系统积气极为明显，多处可疑肠壁积气，结合其临床症状及腹部体征，可诊断为急性坏死性肠炎。考虑患儿生命体征不稳定，不适宜手术，建议保守治疗，予以美罗培南抗感染，动态复查腹片。2 h后患儿心率及血压进行性下降，立即给予胸外心脏按压，肾上腺素静推，向家长交代病情，家长放弃抢救，患儿死亡。

【死亡诊断】

（1）急性坏死性肠炎；（2）重症手足口病；（3）病毒性脑干脑炎。

【讨论】

手足口病是肠道病毒感染引起的急性传染病，近年来在我国暴发流行，其病原主要为CA16及EV71，危重患儿的主要死因是脑炎尤其是脑干脑炎后引起的神经源性肺水肿及循环衰竭，部分病例死于脑炎后的脑功能衰竭，多见于EV71感染。原国家卫生部分别于2008年、2010年颁布了“手足口病诊疗指南”，2011年又颁布了“肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识”，使该病的诊治水平得到了极大的提高。

本例患儿确诊手足口病合并脑干脑炎，但其后未如典型危重病例发展至心肺功能衰竭期，而是出现了腹胀、腹肌紧张及循环衰竭，腹片提示坏死性肠炎，予禁食、胃肠减压及抗感染治疗，病情进展，患儿最终死亡。搜索国内文献，尚无类似报道，本例报道旨在拓宽临床医师的诊断思路，避免漏诊及误诊。本例患儿为男性幼儿，急性起病，入院时为病程的第4天，有嗜睡、惊跳、双眼上翻、呼吸节律不规则、流涎等脑干受累的表现，虽因病情危重、进展快，未能完善脑部影像学及脑脊液检查，但临床已可明确诊断手足口病合并脑干脑炎。患儿非喷射状呕吐、反复鼻饲奶胃潴留及腹胀，其后出现胃胆汁性残留、消化道出血、腹肌紧张、肠鸣音消失，腹片示肝区积气、肠壁积气，支持急性坏死性肠炎诊断。儿童肝区积气少见，一旦出现，坏死性肠炎可能性极高，而且病情严重。本患儿门脉系统积气极为明显，虽无病理依据，但结合临床表现，基本上可确诊该病。为排除肠管重叠形成肠壁积气的伪影，外科医生建议动态复查腹部X线，如肠壁积气位置固定，可进一步明确肠壁积气存在，但患儿2 h后死亡，未能复查。患儿入院后即出现消化系统症状及体征，但无心、肝、肾等其他脏器功能受累的表现，不支持多器官功能障碍时的消化道功能衰竭。患儿无腹泻、未应用抗生素，且有特殊的腹部X线表现，不支持急性胃肠炎、伪膜性肠炎。患儿生长发育正常，既往无过敏相关性咳喘、腹泻及皮疹病史，细胞免疫及体液免疫基本正常，不支持免疫相关的肠道疾病。

分析患儿的根本死因为急性坏死性肠炎而非手足口病，重症手足口病可能为促进死亡的因素，其原因如下：（1）患儿有交感神经兴奋的表现，但尚未达到亢进的程度，表现为无心率的持续增快，无严重的高血压，无四肢的苍白及湿冷，无低氧血症、肺水肿及肺出血，虽然入院36 h后出现循环衰竭、休克，但与典型的危重症手足口病循环衰竭与神经源性肺水肿同时出现或先后出现的特征不相符合。（2）目前研究发现重症手足口病病原多为EV71，有报道92%重症患儿为EV71感染，而该患儿病原明确为CA16，引起危重症以致死亡的机率不高。（3）监测患儿空腹血糖正常，禁食后出现低血糖，而危重症手足口病死亡病例常出现应激性高血糖。（4）患儿休克及腹肌紧张相继出现，无创心排量检查示心脏指数基本正常，提示坏死性肠炎引起的感染性休克占主要因素，而非交感神经瀑布所致的循环衰竭。

近年来重症手足口病合并脑炎、脑膜炎、脑脊髓炎、肺水肿、肺出血，循环衰竭的报道较多，也有合并心肌炎、胰腺炎、麻痹性肠梗阻、腹腔间隙综合征的报道，但未见合并急性坏死性肠炎的报道。急性坏死性肠炎是小肠的急性炎症，因有广泛性出血，故又称急性出血性肠炎，临床表现为腹胀、腹痛、呕吐、血便、腹泻、发热，１~２d内可出现严重中毒症状，甚至休克。其病因尚未完全了解，既往认为可能与肠内细菌、毒素（特别是C型产气荚膜梭状杆菌B毒素）及胰蛋白酶活性降低有关。有报道从该病患儿的粪便、血液及腹腔液中常可分离出各种微生物，以细菌最为多见，包括肠杆菌，沙门菌，克雷伯菌，梭状芽胞杆菌，葡萄球菌等，相关病毒最常见的为轮状病毒，未见柯萨奇病毒的报道。近年来国内研究普遍认为急性坏死性肠炎是由免疫系统缺陷造成的，但具体机制尚未阐明。该病的临床表现和许多其他肠胃疾病的表现非常类似，经常会出现将急性坏死性肠炎误诊为急性胰腺炎、急性胃肠炎、伪膜性肠炎等类型的疾病，X线检查为本病最为简便可靠的检查方法，肠壁积气为其特征性表现，门脉积气提示病变严重，预后不良。

已有研究发现重症手足口病患儿存在肠黏膜屏障功能损伤及细胞免疫功能降低，而免疫缺陷一方面可引起肠源性细菌感染机率增高，另一方面也可直接造成坏死性肠炎。有学者报道缺血和继发性再灌注肠道损伤可能是新生儿急性坏死性小肠结肠炎发病的主要机制。输注大剂量静脉丙种球蛋白（IVIG）可能会增加新生儿坏死性小肠结肠炎发生风险。虽然目前缺乏非新生儿期坏死性肠炎与上述因素相关性的研究，但两者的临床及影像学表现相同，推测其发病机制相似。本例患儿理论上存在儿茶酚胺分泌过多引起肠道缺血和治疗后继发性再灌注损伤可能，同时也接受了IVIG治疗，这都可能为促发因素。尸解有助于明确CA16感染及病毒性脑干脑炎与坏死性肠炎的相关性，但遗憾的是家长拒绝，今后对于此类少见病例应加强与家长沟通，争取尸检，这对临床及基础研究都有重要意义。

本例患儿入院后15 h即出现胃潴留，入院后44 h（死亡前2 h）方才明确急性坏死性肠炎诊断。分析未能早期诊断的原因一方面为急性坏死性肠炎临床表现无特异性，既往无类似报道，临床诊断困难；另一方面可能是临床医师对于手足口病的诊疗易于陷入固定思维模式，未认识到手足口病与其他病毒性疾病一样可以累积各系统及器官，易继发细菌感染，在避免滥用抗生素的同时也应避免延误使用耽误病情。

病例来源：中华儿科杂志