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【一般资料】

患儿，男，出生后5天，

【主诉】

主因"间断抽搐4天"入院。

【现病史】

患儿于出生第2天无明显诱因出现抽搐，面色发青、四肢抽动，持续约1~2分钟，可自行缓解。患儿无发热、咳嗽、腹泻等。3天前（出生第3天）入当地医院儿科，经镇静补液治疗后病情无好转，仍间断抽搐，每天发作3~4次。遂以"新生儿惊厥原因待查"入本院。

患儿系第1胎第1产，其母于40+5周剖宫产（巨大儿），患儿无宫内窘迫及生后窒息。Apgar评分为10分，出生体重4170 g.其母否认孕期高血糖病史，查糖耐量正常。否认家族糖尿病史。

【入院查体】

精神反应差，毛发浓密，满月脸，呼吸平稳，皮肤未见皮疹及出血点，前囟平，张力不高；双肺呼吸音粗，未闻及[口][罗]音，心音有力，律齐；肝脾不大，四肢肌张力略低，新生儿反射引出不完全。

【实验室检查】

血常规：WBC 16.1×109/L,N 67.3%,L 18.3%,M 8.6%,RBC 5.19×1012/L,血红蛋白（Hb）183 g/L,血小板（Plt）380×109/L,网织红细胞百分数（Ret）1.56%,C反应蛋白（CRP）<8 mg/L.

血气分析：pH 7.398,二氧化碳分压（Pco2）39.2 mmHg,氧分压（Po2）79.3 mmHg,碱剩余（BE）-3.3 mmol/L.

血生化电解质正常，血糖1.2 mmol/L,总蛋白 53 g/L,白蛋白27 g/L,肝酶正常；尿素氮（BUN）6.2 mmol/L,肌酐（Cr）49 μmol/L.总胆红素 85 μmol/L,间接胆红素77.4 μmol/L.胰岛素：15.3 IU/ml（血糖1.41 mmol/L,I/G=0.6）；胰岛素13.6 IU/ml（血糖1.6 mmol/L,I/G=0.5） .三碘甲状腺素（T3）、甲状腺素（T4）、促甲状腺素（TSH）大致正常。血清C肽 4 ng/ml.血清皮质醇 6.7 μg/dl.生长激素7.7 ng/ml.

脑脊液：常规、生化均正常，培养阴性。尿筛查：未见异常。尿糖、尿酮体均阴性。

【辅助检查】

X线胸片 肺纹理粗多。 头颅CT 蛛网膜下腔少量出血。顶骨骨化不全。腹部B超未见异常。

诊断为新生儿低血糖症、先天性高胰岛素血症、大于胎龄儿（LGA）。

入院后初步诊断为新生儿低血糖症，予积极经口喂养（配方奶及葡萄糖水间隔2小时喂养），同时静脉输注10%~12.5%葡萄糖，速度8~11 mg/（kg?min）。1周后患儿血糖仍不能达到正常范围。

【分析讨论】

先天性高胰岛素血症是婴幼儿和儿童期持续性复发性低血糖的重要原因之一。该病由麦夸里（MacQuarrie）于1954年首次描述为"婴儿特发性低血糖症".该病发病率低，有一定遗传倾向。有相当一部分病人有家族史，可呈常染色体隐性或显性遗传。在世界范围内， 先天性高胰岛素血症在活产婴儿中的发病率约为3万~5万分之一。

先天性高胰岛素血症的遗传学分型包括：ATP敏感性钾通道型先天性高胰岛素血症（KATP-CHI），谷氨酸脱氢酶型高胰岛素血症（GDH-CHI），葡萄糖激酶型先天性高胰岛素血症（GK-CHI），短链3-羟氨基-CoA脱氢酶型高胰岛素血症（SCHAD-CHI）。

先天性高胰岛素血症的诊断标准如下。（1）高胰岛素血症 血浆胰岛素>2 IU/ml,取决于胰岛素测定的灵敏度；胰岛素/血糖比值>0.3提示存在高胰岛素血症，同时C肽>1.5 ng/ml,提示内源性胰岛素分泌增加。值得注意的是，没有高胰岛素血症并不能排除先天性高胰岛素血症的诊断。（2）低脂肪酸血症 血浆游离脂肪酸<1.5 mmol/L.（3）低酮血症 血浆β-羟丁酸<2.0 mmol/L. 目前国际上主要应用18F-左旋多巴（L-DOPA）PET扫描技术检测和定位病灶。

治疗包括内科和外科治疗，需将血糖浓度维持在70 mg/dl（3.9 mmol/L）。内科治疗包括喂养和药物治疗。

【药物治疗】

① 二氮嗪 是先天性高胰岛素血症的主要和首选治疗药物，它能够与ATP敏感性钾通道的SUR1亚单位结合，使钾通道处于开放状态，从而抑制胰岛素的分泌。② 奥曲肽 对二氮嗪治疗无效的KATP-CHI患者应选用奥曲肽，奥曲肽是一种可注射的长效生长激素抑制因子类似物，能潜在抑制胰岛素的释放，奥曲肽的起始剂量为5 μg/（kg.d）[5~20 μg/（kg.d）],每日3~4次，皮下注射。 ③ 胰高血糖素 可动员肝糖原释放，升高血糖水平。

外科治疗 KATP-CHI患儿内科治疗无效，可予不同程度的胰腺切除术，以维持血糖在正常水平。在所有需要做胰腺切除术的先天性高胰岛素血症患者中，局灶型约占40%~70%,其余为弥漫型。

外科治疗的转归包括4种：① 局灶型患儿如果局灶性病变被彻底切除， 即可治愈；② 在药物辅助（或无需药物）的情况下，血糖可以保持稳定；③ 仍有持续性低血糖；④ 永久性糖尿病。

【治疗经过】

明确诊断后，给予患儿氢化可的松5 mg/（kg.d） 静滴4天，患儿血糖维持较好。第4天加用二氮嗪12.5 mg q12h口服，氢化可的松换成泼尼松1 mg/kg口服，患儿血糖再次降低，加用胰高血糖素10 μg/（kg.h），同时二氮嗪加量至12.5 mg q8h,患儿体重增加明显，但血糖仍不能维持正常，低血糖间断发作。根据患儿的病情，需手术切除胰腺病变组织，但由于国内目前尚不具备该种手术的设备及技术，患儿家长最终决定放弃治疗。

【小 结】

先天性高胰岛素血症是一种少见病，新生儿科医师应加深对新生儿低血糖的认识，提高预防意识。对易发生低血糖的新生儿，应于生后3、6、9、12、24小时监测血糖，尽早发现低血糖。对低出生体重儿、高危儿生后能进食者要尽早喂养，生后2~4小时开始喂糖水或奶，不能经口或鼻饲喂养者予以静脉输注葡萄糖维持营养。

病例来源：首都医科大学附属北京儿童医院新生儿科