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【一般资料】男性,55岁,农民【主诉】声音嘶哑3+月【现病史】患者于3+月前无明显诱因，开始出现声音嘶哑,呈持续性，以受凉或用嗓过度后明显，伴说话费力，无畏寒、发热、头昏、头痛、咽喉疼痛、咳嗽、咯痰、呼吸不畅、吞咽梗阻，起病后病情持续性发作，院外口服药物、局部用药（具体不详），上述症状未缓解，1+月前开始出现咽喉烧灼痛，无吞咽梗阻及呼吸不畅，无痰中带血。1天前于仁寿县人民医院就医，检查发现声带新生物。今为进一步诊治来我院就诊，在门诊拟诊断为“声带新生物”收入院，患者自发病以来精神状态良好，饮食正常，睡眠良好，体重无明显变化，小便正常，大便正常。【既往史】20+年前鼻面部外伤史行清创缝合治疗（具体不详），10+年前行左下肢静脉曲张手术（具体不详），否认肝炎史、疟疾史、结核史，否认高血压史、冠心病史，否认糖尿病史、脑血管病史、精神病史，否认输血史，否认过敏史，预防接种史不详。【查体】T:36.2℃,P:67次/分,R:19次/分,BP:131/90/mmhg。发育正常，营养良好，正常面容，表情自如，自主体位，步态正常，神志清楚，检查合作。皮肤黏膜色泽正常，无皮疹，无皮下出血，毛发分布正常，皮肤温度和湿度正常，弹性正常，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，无畸形，无其他异常。双眼眼睑正常，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜透明，反射正常，瞳孔等圆，对光反射正常。舌体正常，伸舌居中，牙龈正常，牙列齐。胸廓：正常。乳房：正常对称。肺脏：视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语颤正常，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。叩诊：正常清音。听诊：呼吸规整，两肺呼吸音清，两上、中、下肺部未闻及干湿性啰音、鼾音、哨笛音、水泡音、捻发音，语音传导正常，无胸膜摩擦音。心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动正常，位于左侧锁骨中线内0.5cm。触诊：心尖搏动正常，无震颤，无心包摩擦感。叩诊：心界扩大无听诊：心率67次/分，心律齐，心音正常，无额外心音，各瓣膜听诊区未闻及收缩期、舒张期杂音。无心包摩擦音。周围血管未查。腹部视诊：外形正常，无胃型、肠型、蠕动波、腹壁静脉曲张、腹纹，左、右、上、下腹部无手术疤痕、疝，腹式呼吸存在，脐正常，无分泌物。腹部触诊：腹肌柔软，左、右、上、下腹部无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无振水声，无腹部包块，肝未触及，胆囊未触及、无压痛、Murphy征阴性，脾未触及，双肾未触及，双侧季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点无压痛。腹部叩诊：肝浊音界存在，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，无气过水声，无血管杂音。肛门、直肠、外生殖器未查。生理反射正常，病理征未引出。脊柱正常，活动度正常，四肢正常，全身关节无红肿、强直、压痛、活动受限，肌肉无压痛及萎缩，无下肢静脉曲张，无杵状指、趾。腹壁反射正常，四肢肌张力正常，四肢肌力5级，左上、右上、左下、右下无肢体瘫痪。专科情况：耳：双侧耳廓无畸形，无瘘管，皮肤无红肿，外耳道无狭窄，清洁干燥，鼓膜色泽正常，标志形态清楚，动度好，中耳腔无积液，乳突区无红肿压痛，咽鼓管通畅，双侧Rinne（+）、Weber(=)、双侧Schwabach（+）。鼻：鼻面部见陈旧瘢痕，外鼻稍向左侧外斜，双侧鼻前庭皮肤无红肿糜烂，双侧鼻腔及中鼻道见少许粘性分泌物积聚,双侧鼻腔粘膜红润，双侧下鼻甲无充血，肥大，双侧中鼻甲无充血，肥大，鼻中隔右侧偏曲，双侧鼻窦区无压痛，无隆起。咽喉：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，左侧声带前2/3，右侧声带前1/2及前联合见菜花样新生物生长，表面假膜覆盖，左侧喉室丰满，声门闭合差。NBI：IPCL：Va型。颈部：颈部对称无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉正常，双侧颌下腺正常，双侧颌下淋巴结正常，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺正常，无压痛、震颤、血管杂音，颈部浅表淋巴结无肿大，颈部深淋巴结无肿大。【辅助检查】2020.12.17外院喉镜示：双侧声带新生物。新冠病毒核酸检测：阴性（-）。2020.12.18我院门诊喉镜示：声带新生物待诊：Ca?其他。【初步诊断】喉新生物：性质待查【诊断依据】患者为中年男性，慢性起病，病程长。患者以"声音嘶哑3+月"为主诉。专科查体：咽部粘膜无充血，双侧腮腺导管开口正常，软腭正常，硬腭正常，悬雍垂正常，双侧腭扁桃体无肥大，隐窝口未见分泌物，咽腭弓无充血，舌腭弓无充血，咽后壁无滤泡，无充血。鼻咽粘膜正常，鼻咽腔正常，咽鼓管正常，咽鼓管圆枕光滑，无新生物，咽隐窝正常。双侧梨状窝无积液，无新生物。舌根部未见淋巴增生肥大，会厌居中，活动好，粘膜光滑，未见明显新生物，杓会厌皱襞粘膜光滑，室带对称光滑，喉室无狭窄，左侧声带前2/3，右侧声带前1/2及前联合见菜花样新生物生长，表面假膜覆盖，左侧喉室丰满，声门闭合差。NBI：IPCL：Va型。辅助检查：2020.12.17外院喉镜示：双侧声带新生物。新冠病毒核酸检测：阴性（-）。2020.12.18我院门诊喉镜示：声带新生物待诊：Ca?其他。【鉴别诊断】本病当与"喉乳头状瘤"相鉴别，喉乳头状瘤患者以声嘶、干咳，严重者喉鸣及呼吸困难为主要症状，喉镜检查：声带、室带、前联合等处单发或多发苍白、或灰红色、表面粗糙不平呈乳头状肿物，重者达声门下及气管。病检可明确。【诊治经过】入院后完善相关术前准备，先与全麻支撑喉镜下行喉新生物活检，术后病理提示：（左右声带）重度鳞状上皮异性增生，原位癌形成。患者目前诊断明确，结合颈部增强CT及电子喉镜结果，考虑分期为T1b。由于病灶位于双侧声带前联合，故而若采用二氧化碳激光手术，不易切除彻底，与患者及家属充分沟通后，拟采用环状软骨上喉部分切除的经典方式。于全麻下行“气管切开+喉次全切除术+喉功能重建+双侧颈部淋巴结清扫+左侧胸导管结扎+任意皮瓣成形术”。术中所见：右侧声带前1/2、双侧前联合、左侧声带前2/3见菜花样新生物生长，质脆，色晦暗，左侧喉室丰满，双侧披裂、室带未见明显新生物，甲状软骨板及环状软骨完整，未见破坏，声门下区光滑，会厌前间隙无侵袭，梨状窝无侵袭。颈部见多个肿大淋巴结，较大者位于右侧II区，大小约1.5*1.0cm，包膜完整，与周围组织无粘连。手术过程：1.全麻成功之后病人取仰卧垫肩位，常规消毒铺巾，作U形皮肤切口，切口两端达胸锁乳突肌前缘舌骨平面，深达颈阔肌深面，制作皮瓣，并掀起固定。2.止血后。3.先做右侧颈淋巴结清扫，清扫范围（II-IV区），保留颈内静脉、颈总动脉、副神经、舌下神经等重要组织，冲洗检查，并止血，同法行左侧颈淋巴结清扫，清扫范围（II-IV区），冲洗检查，并止血，行左侧胸导管结扎。4.沿颈白线切开颈前带状肌，保护肌膜、于气管第3.4软骨环行气管切开，更换一次性麻醉气管套管并固定。5.自舌骨下肌群切开颈前带状肌向下翻开颈前带状肌（备用）。6.切断咽缩肌群松动喉体，用扁桃体剥离子分离梨状窝粘膜，切开环甲膜，进入喉腔见如上述，保留双侧环甲关节用舌骨剪剪开甲状软骨板。7.自甲状软骨板上缘切开会厌前间隙，保留会厌于左侧进入喉咽腔，肉眼直视下保留双侧披裂及环杓关节行喉次全切除术。冲洗术区取切缘送冰冻病理检查，盐水纱布覆盖创面。8.切缘冰冻病理检查示：切缘未见肿瘤组织。9.再次冲洗术区，检查无活动性出血，置入成人胃管置入深度55cm，固定。10.切开咽会厌皱襞粘膜，扩大喉口，用2-0可吸收缝线将舌骨、会厌根及环状软骨对位间断缝合三针，重建喉功能。10.颈前带状肌复位使用3-0可吸收缝线与舌骨下肌群间断缝合再次加固喉咽腔。11.更换7.5#一次性气管套管并固定。12.再次检查术区无出血，双侧颈部置入负压引流管2根，缝合固定。13.3-0可吸收缝线分层缝合切口，关闭术区。14.再次检查无出血，包扎伤口。15.手术中无并发症发生，出血50ml,术毕。送检标本：喉肿瘤及颈部淋巴结【临床诊断】喉鳞状细胞癌（声门型）(T1bN0M0)【分析总结】喉癌是临床上常见疾病，声门型喉癌早期治疗，效果大多较好。此病人分期为T1b，治疗原则可以选择根治性放疗，也可考虑手术。由于患者及家属不愿意放疗治疗，故而采用手术。因病灶范围位于双侧声带及前联合，微创激光切除不易彻底彻底，故而采用了传统的环状软骨上喉部分切除、环状软骨-舌骨-会厌吻合。此病例再次手术主要需要注意事项。1.术中保留了甲状软骨板后1/4，主要注意是避免损伤喉返神经，以避免术后声音嘶哑。将环状软骨上提与舌骨吻合，与会厌固定，关闭喉腔。传统经典的CHEP手术方式，术后拔管率高，术后患者声音质量尚可，饮食呛咳率较低。2.术中肿瘤彻底切除，术中依然送切缘冰冻，切缘冰冻均为阴性。术后根据情况，可以做预防性放疗治疗。