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【一般资料】女性,87岁,无【主诉】右髋部外伤6天伴疼痛【现病史】患者诉6天前因外伤致伤右髋部，当即感患部疼痛，活动受限，不伴肢体麻木，无头痛，无昏迷呕吐史，无胸痛，腹痛，未作特殊治疗，现感右下肢疼痛无法缓解，急送入院，门诊拍片后以右股骨颈骨折收入院，病程中精神好，大小便正常。【既往史】自诉既往体一般，有高血压病，无糖尿病，肝病，肾病病史，无药物过敏史，否认为境外归国人员，否认流行病疫区接触史，否认新冠确诊、疑似病例及无症状感染者接触史。【查体】T:36.3℃,P:90次/分,R:22次/分,BP:143/100/mmhg。神清，头面部无异常，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈软伸舌居中，双瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心音清，律齐，各瓣膜区未闻及杂音及异常心音，腹平软，无压痛反跳痛。专科情况：被动体位，推车入院，痛苦貌，右髋部稍肿胀，压痛，活动受限，纵轴叩击痛（+），脊柱呈正常生理弯曲，无压痛，腰椎活动无受限，肢体无麻木，余肢体肌力肌张力正常。病理征阴性。【辅助检查】门诊及院外重要检查结果：右髋部X片示：右股骨颈骨折CT示腔梗脑白质病脑萎缩EKG示非特异T波异常查血大致正常低蛋白血症【初步诊断】1.右股骨颈骨折（头下型）2.高血压病3腔隙性脑梗死脑萎缩【诊断依据】高龄女性1.明确外伤史，既往高血压病史，口服降压药2.查体：疼痛、肿胀，反常活动，3.辅助检查：右髋部X片示：右股骨颈骨折CT示腔隙性脑梗死脑萎缩白质脑病【鉴别诊断】该疾病需注意与病理性骨折相鉴别，其中病理性骨折可由于骨髓炎或良性骨肿瘤及恶性骨肿瘤、骨转移癌导致，多于骨折发生前有相应原发病症状，如发热，疼痛，皮肤红肿、溃烂等，并且X线有骨膜反应或骨破坏等特征性改变。【诊治经过】诊疗计划：1.完善相关检查;2.行活血治疗对症3.观察病情变化，4.向上级医师汇报病情；向病人及家属交待病情。麻醉前访视：患者高龄，髋部骨折，合并高血压脑梗死脑萎缩病史，麻醉风险值高。拟在椎管内麻醉加髂筋膜阻滞下行手术，局麻药使用安全剂量，控制麻醉平面，术避免长时间低血压。麻醉简要经过：入室开放静脉，超声引导下桡动脉穿刺测压，超声引导下右髂筋膜神经阻滞（0.33%罗哌卡因30ml）后侧卧位下行腰麻，给予0.5%左布1.8ml，麻醉平面适当（T10--S）,泵注小剂量右美托咪定维持镇静，术中平顺，术毕PCIA回ICU交班，嘱继续给氧观察生命体征。手术简要经过：1.麻醉满意后患者取左侧卧位，以手术部位为中心常规术野消毒，铺巾，戴手套。2.以右股骨大转子为中心沿股骨后外缘作切口，近端过大转子后向髂后上棘延伸，长约10.0㎝.依次切开皮肤皮下组织筋膜层，沿切口方向切开髂胫束及阔筋膜张肌，显露出臀大肌臀中肌，自其二者间隙分离进入，内旋左下肢，沿股骨小转子后缘切断后旋肌群及关节囊，吸去积血，显露骨折断端见右侧股骨颈头下型骨折，断端移位，内旋左髋关节90°，以取头器取出股骨头，测量直径为42㎜，切除臼缘软组织及股骨颈圆韧带残端，冲洗髋臼，屈髋内旋左下肢90°，于股骨颈基底部以上1.0㎝处45°截骨，开口器于颈端开口(前倾角约127°)扩髓0-2号髓腔锉，至2号时与髓腔结合紧密并C臂机透视确认，冲洗髓腔，选用2号假体植入，使用标准头试模复位后检查髋关节外展，前屈无脱位，牵拉下肢髋关节松紧度合适后改装标准头复位，再次检查髋关节稳定性。冲洗，缝合关节囊及旋后肌群，置创面引流管一根，逐层缝合切口，无菌敷料包扎。3.术毕，术程顺利，术中出血约200ml，苏醒后送返ICU观察。术后加强抗感染及支持对症处理治疗，术后第二天患者烦躁不安，疑术后谵妄，给予加用口服奥氮平，奋乃静，肌注安定等处理，术后第五天好转，继续服用奥氮平，奋乃静。【临床诊断】1.右股骨颈骨折（头下型）2.高血压病3腔隙性脑梗死脑萎缩4，术后谵妄【分析总结】1，这是一区域阻滞后发生的术后谵妄病例。2，术后谵妄是指患者经历外科手术后出现的谵妄，指术后第一天及以后发生。具有以下几个特征：a，意识水平紊乱伴有注意力难以集中持续或者转移；b，认知功能改变或发生知觉紊乱且不能用先前存在的或进展的痴呆解释；c，以上紊乱通常短时间内发生，且病情在一天之内有波动；d，病史体检或实验室检查所见提示上述紊乱时由于一般医疗条件的直接生理结果所致。经统计术后谵妄发生率为5.1%--52.2%。其发生率与手术类型有关，尤其髋部骨折患者和主动脉手术患者发生率较高。国内随机对照研究发现神经阻滞复合全麻减少术后谵妄发生率。可使用典型抗精神病药（如氟哌啶醇）或非典型抗精神病药（利培酮、奥氮平）及右美托咪定等预防术后谵妄。术后谵妄的治疗目的是快速缓解临床症状，争取最好的长期预后，主要的治疗措施包括非药物治疗和药物治疗。通常首先考虑非药物治疗，药物治疗适用于躁动型的谵妄患者。重要一步是发现并明确谵妄患者的发病因素，如疼痛，睡眠剥夺或者睡眠节律的破坏、营养不良或者感官障碍，或者感染，一般如果发现这些风险因素，需要对风险因素进行治疗。同时，检查患者当天的用药情况，筛选出可能导致谵妄发作的药物，停止或者使用替代药物治疗。药物治疗主要应用于控制危险型躁动，运动过多或者有不适宜行为的患者，一般使用第一代的抗精神类药物，氟哌啶醇口服或者第二代的精神类药物奥氮平进行治疗。不推荐常规使用苯二氮卓类药物，胆碱酯酶抑制剂也不适合用于术后谵妄，右美托咪定术后镇静可明显降低术后谵妄发生率，治疗效果有待进一步证据支持。3，该患者未高龄女性，长期服用降压药，罹患腔梗及脑白质病脑萎缩，实施椎管内麻醉及半髋置换术，为术后谵妄高危及易感因素，术后第二天发生躁动等症，给予补充营养（白蛋白，脂肪乳、氨基酸等）及药物治疗（口服奥氮平、奋乃静），症状逐渐消失，治疗有效。麻醉方式选择是否恰当需要其他证据支持，有学者建议神经阻滞复合喉罩全麻科减少术后谵妄发生率。