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63岁男性，饮酒40余年，每日半斤白酒。吸烟30余年，每日1包，已戒烟10年。行腮腺癌切除手术后，痊愈，10年后因左侧腮腺手术区疼痛起病，已严重影响睡眠，如何用药？ 基本情况 【病史摘要】 患者，男，63岁，身高171cm，体重60kg，体表面积1.71m2。1998年行腮腺癌切除手术，痊愈。2008年因左侧腮腺手术区疼痛起病。2009年10月28日颈部及胸部CT示：左侧腮腺区见不规则软组织密度影，部分向内生长、突向颞下窝，左侧颈动脉鞘区见小淋巴结。2009年11月2日全麻下行左腮腺肿块切除术，术后病理示：（左腮腺）腺样囊性癌（复发性），11月26日行“紫杉醇240mg d1＋奈达铂120mg d1＋重组人血管内皮抑制素（恩度）15mg d1～7”化疗，12月7日行局部放疗。2010年1月14日行“多西他赛40mg d1，8，9＋5‐FU4.0g持续泵入96小时”化疗。后患者未按时返院治疗及复查。2011年8月患者再次感左侧颜面部疼痛麻木，放射至头部。10月25日CT示：左耳前软组织结节。为进一步治疗，2011年10月31日入院。11月5日左侧颜面部肿块穿刺细胞学示：（左腮腺）腺样囊性癌，患者疼痛评分6分。 饮酒40余年，每日半斤白酒。吸烟30余年，每日1包，已戒烟10年。既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。 入院时查血常规：白细胞计数4.9×109／L，红细胞计数4.79×1012／L，肝、肾功能和电解质正常。体格检查：体温36.1℃，脉搏87次／分，呼吸20次／分，血压128／89mmHg。神志清楚，KPS评分为90分，左侧耳后可见6cm术后瘢痕，耳前可触及大小约2cm×1.5cm包块，质硬，压痛阳性，左侧面部稍麻木，舌体无感觉，运动功能障碍，各导管口无红肿及脓性分泌物溢出，张口正常，咬合关系正常，双侧颞下颌关节活动正常，颈部未触及明显肿大淋巴结。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心脏听诊（－），腹平软，无压痛、反跳痛，移动性浊音阴性。 患者入院第3日，诉左侧颜面疼痛麻木，评分6分，给予硫酸吗啡控释片口服（10mg，每日2次）止痛治疗，疼痛缓解；嘱患者以10mg为度逐步增加硫酸吗啡控释片剂量，控制疼痛。至入院第9日，行化疗至第4日，仍诉左侧颜面疼痛难忍，嘱患者增加硫酸吗啡控释片剂量至40mg，每日2次，同时给予盐酸吗啡注射液、氟比洛芬酯止痛治疗，疼痛略改善。入院第11日，行化疗至第6日，增加硫酸吗啡控释片剂量至60mg，每日2次，仍同时给予氟比洛芬酯外用（每日3次）止痛治疗，疼痛控制可。患者第16日未诉特殊不适，给予出院。 【诊断】 左腮腺腺样囊性癌术后复发。 【药物治疗】 续表 药学监护要点 ①疼痛治疗监护：重点监护硫酸吗啡控释片所致呼吸抑制作用，同时注意患者疼痛控制效果并随时调整镇痛药物品种、给药方式及剂量；②化疗药物的器官毒性监护：重点监护奈达铂所致的肾毒性，多西他赛所致的皮疹，化疗药物所致的骨髓抑制作用；③患者教育：告知患者相关药物治疗可能发生的不良反应；告知患者化疗前应大量饮水、预服地塞米松5天，以减轻体液潴留的发生，同时在化疗期间注意保暖。 总结分析 1﹒监护要点讨论 （1）疼痛治疗监护：硫酸吗啡控释片为强效中枢性镇痛药，作用时间可持续12小时。本品对呼吸有抑制作用，可引起恶心、呕吐、便秘及排尿困难。药师查房时应关注患者是否出现呼吸抑制、肠胃绞痛、呼吸道阻塞性疾病、肺源性心脏病等禁忌证，并注意患者每日排便情况。如出现异常及时告知医师。 该患者的疼痛评分为6分，中度疼痛，已严重影响睡眠。考虑该患者有40余年饮酒史，对阿片类镇痛药相对一般人群可能耐受。因此，建议在逐步加大硫酸吗啡控释片剂量的同时，给予氟比洛芬酯注射液疼痛治疗。 （2）化疗药物的器官毒性监护：①奈达铂所致肾毒性。本品主要由肾脏排泄，应用本品过程中须确保充分的尿量，以减少尿中药物对肾小管的毒性损伤。为预防肾毒性，可在用药前后大量补液，以降低奈达铂血药浓度，必要时适当输液及使用利尿药，以加速肾脏的排泄，减少药物在肾小管的聚积。药师查房时应重点关注该患者是否有水肿发生，小便排泄是否正常，如有异常应及时告知医师处置。②接受多西他赛治疗前需预服糖皮质激素，以减轻体液潴留的发生。药师应嘱患者按时服用。③多西他赛主要剂量限制性毒性是中性粒细胞减少。药师应重点关注该患者血常规中性粒细胞量，如低于2×109／L应及时告知医师处置。④多西他赛、奈达铂均有不同程度的骨髓抑制作用，应定期检查血液，肝、肾功能并密切注意患者的全身情况，若发现异常应停药并适当处置。⑤多西他赛除骨髓抑制反应外，皮肤反应常见，表现为红斑，主要见于手、足，也可为发生在臂部、脸部及胸部的局部皮疹，有时伴有瘙痒。皮疹通常可能在滴注多西他赛后1周内发生，但可在下次滴注前恢复。药师查房时应询问患者是否有皮疹发生，并嘱其不可抓挠，以免皮肤感染。 （3）患者教育：奈达铂化疗前一日，交代患者一定要大量饮水，超过2L；多西他赛治疗前嘱患者需预服地塞米松5天，以减轻体液潴留的发生。应对患者进行健康教育，使其出院后对定期复查血象和自我监测的必要性有足够的认识，如有特殊不适应随诊；对脱发现象应有心理准备，停止化疗后一般可再生新发，因此告诉患者必要时可戴假发度过化疗期。嘱患者严格按医嘱规定时间、剂量服用硫酸吗啡控释片，整片吞服，不可掰开或嚼碎。如患者有皮疹发生，嘱其不可抓挠，以免皮肤感染。 2﹒方案总结 （1）疼痛治疗方案评价：对于疼痛患者，应遵循世界卫生组织（WHO）提出的三阶梯镇痛原则。一般采用数字评分法（NRS），对于1～3分者为轻度疼痛，给予非阿片类镇痛药（如非甾体消炎药）±辅助用药；对于4～6分者为中度疼痛，给予弱阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助用药；对于7～10分者为重度疼痛，给予强阿片类药物±非阿片类镇痛药±辅助用药。该患者NRS评分为6分，部分影响睡眠，为中、重度疼痛。硫酸吗啡控释片为强效中枢性镇痛药，作用时间可持续12小时。本药对呼吸有抑制作用，可引起恶心、呕吐、便秘及排尿困难，长期应用可产生耐受性、生理依赖性和成瘾性，主要用于晚期癌症患者第三阶梯止痛，是治疗重度癌痛的代表性药物。氟比洛芬酯注射液是一种非甾体类靶向镇痛药，通过在脊髓和外周抑制环氧化酶（COX）减少前列腺素的合成，降低手术创伤引起的痛觉过敏状态。由于该患者长期大量饮酒，硫酸吗啡控释片起始剂量（10mg，每日2次）对疼痛几乎无效，不断增加硫酸吗啡控释片剂量至60mg，每日2次，同时给予氟比洛芬酯注射液止痛治疗，疼痛缓解。该疼痛治疗方案合理可行。 （2）化疗方案评价：铂类与多西他赛联合化疗为美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐的中、晚期头颈部肿瘤治疗方案之一。奈达铂有较强的骨髓抑制作用，但胃肠道反应较顺铂轻。本例患者无心脏病史，血常规和尿常规检查无明显异常，未见明显化疗禁忌，因此采用此方案化疗合理可行。 来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》 作者：杜光 页码：143-147 出版：人民卫生出版社