读医学网

【一般资料】

患儿女，14岁

【主诉】

因维持性血液透析2年，颅面部变形5个月就诊。

【现病史】

2年前患者因乏力、进食不佳，在湖南省儿童医院就诊，诊为“慢性肾炎慢性肾衰竭CKD5期”。行内瘘术后，同年11月开始行维持性血液透析治疗。透析机型号Baxter550，透析器SAXON 0.8~1.2 m2，采用JMS小儿透析管路；血液流速120~180ml/min，透析液钾浓度2.0 mmol/L，碳酸氢盐浓度34mmol/L；肝素量为首次50 u/kg，后以2~4mg/h的速度持续注入，至血液透析结束前30 min停用。透析每周两次，每次2.5~3.5h。5月前，患儿出现逐渐加重的颅面部变形，伴随躯干及四肢关节缩短、骨痛不适；2个月前，其口腔变形严重，双唇不能闭合，影响进食、说话；1个月前，骨痛进行性加重致行走困难。起病以来，患者进食不佳，有皮肤瘙痒不适，大小便正常，体重无改变。

【既往病史】

个人史：患儿足月顺产，吃奶好，吸吮有力，哭声响亮，睡眠正常。3个月会抬头。

【家族史】

家族史：父母体健，母亲孕3产3，产前及分娩期间正常，无毒物及药物接触史。患儿为第1胎，有一妹9岁，一弟7岁，均健康，发育正常。

【查体】

体格检查：血压120/60 mmHg（1mmHg=1.33 kPa），脉搏102次/min，身长135 cm。神清，应答准确，营养不良，轮椅推入。颅面部畸形，经眉头围57.5 cm，经鼻唇沟头围66 cm，双颊及下颌呈骨性增大增宽、前突明显，鼻梁塌陷，牙床增宽，无法闭合，呈典型“河马”样丑陋外观。胸廓鸡胸畸形，心界向左扩大，心率102次/ min，心音有力，律齐，无杂音。腹软，肝脾无肿大，肾区无叩痛，肠鸣音5次/ min，四肢骨骼畸形，四肢指（趾）端短缩，双胫骨向屈侧变形，双下肢骨骼触痛明显，肌张力、肌力、腱反射正常，病理征阴性（图1）。

【实验室检查】

血常规：RBC 2.28×1012/L，Hb 62 g/L；肝功能：白蛋白 34.6 g/L，ALP3000 IU/L；肾功能：血肌酐459 μmol/L，血尿酸 202 μmol/L；电解质：Ca 2.28 mmol/L，血磷（iP） 1.9 mmol/L；钙磷乘积Ca(mg/dl)×P(mg/dl)53.74；游离甲状旁腺素（iPTH）2968 ng/L；生长激素8.11μg / L；C12阴性。

【辅助检查】

甲状旁腺彩超：探及左1右2三个增大的甲状旁腺，分别为14 mm×6 mm，17 mm×7 mm，10 mm×5 mm大小，回声低，边界清。

肾脏彩超：左肾49 mm×20 mm，右肾46 mm×21 mm，实质回声高于肝脾，其内探及多个强回声光斑，双肾血流信号不丰富。

头颅CT：颅骨普遍增厚、膨大，以下颌骨体部明显，其内密度不均匀，类似盐胡椒粉散落的影像，考虑代谢性骨病可能。

腹部彩超、心脏彩超见多发散在分布的钙化灶。

【诊断】

慢性肾炎慢性肾衰竭CKD5期肾性骨病（Sagliker 综合征）

【讨论】

Sagliker 综合征是2004年首次报道的特殊类型肾性骨病，为一系列颅颌面骨骼改变引起患者面容丑陋及相关症状的临床综合征。目前Sagliker 综合征确诊主要依靠临床诊断。Sagliker 综合征的特征性诊断要点包括：患者与以往相比，面部容貌发生了令人难以置信的丑陋变化、身高变低、颅骨变化、上下颌骨及鼻部骨骼严重变形、牙齿位置改变、上颌腭部出现类似肿瘤样的软组织堆积、手部第三指节变形为上翘的曲线、血清iPTH及ALP显著升高等。其病因至今仍不清，可能与患者钙感受器基因外显子2、3异常及GNAS1基因外显子1、4、10、4的错义突变有关。

国外Sagliker综合征的发病率，仅在土耳其有小样本调查，约为血透患者的0.5%。马丹丹等总结我国Sagliker综合征患者的特点：平均年龄44.38岁，平均透析龄145个月，女性多见。本例患儿为我国首例儿童Sagliker综合征。总结其发病特点，颅颌面部临床特征、生化检查以及影像学资料均符合Sagliker综合征诊断要点，但其发病年龄小，透析龄短，病变发展更迅速。我们推测原因可能主要与患儿本身基因突变有关；也与患儿长期饮食、药物未遵循医嘱、未监测iPTH、Ca、iP值，导致长期高磷、高iPTH、高ALP血症有关系。高磷可以抑制肾脏合成1,25(OH)2D3，使钙磷重吸收减少，低钙通过刺激甲状旁腺上的钙敏感受体，激活磷脂酶C途径和增加细胞内钙浓度来升高血钙及iPTH。长期低1,25(OH)2D3生成、低钙高磷状态、高成纤维细胞生长因子23、钙敏感受体表达减少等因素均可导致iPTH升高。高iPTH血症反过来又影响磷的吸收。Sagliker综合征患者血清ALP远高于单纯肾性骨病患者，是其体内成骨细胞活跃、骨矿化增加的表现；而高磷、高iPTH血症则导致了患者体内骨膜成骨机制激活，导致其颅颌面部骨骼畸形增生。

随着我国尿毒症医保政策的推广、落实，儿童透析患者不断增加，慢性肾脏病的长期并发症（如肾性骨病）将随之而来。我们应与患儿家长一道努力，建立尿毒症患儿的网络监管体系，指导饮食并对其药物使用、透析情况等进行长期规范化的指导；每季度监测患儿血清iPTH、Ca、iP、25(OH)2D3等与骨骼发育有关的指标，甚至可以利用基因检测等先进手段，对部分患儿进行基因诊断，以早期发现问题、及时干预，减少尿毒症患儿长期并发症，提高他们的生存质量。

病例来源：中华儿科杂志