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【一般资料】

患儿，男，出生胎龄31+3周

【主诉】

因前置胎盘出血行剖宫产，出生体质量2100 g 。

【现病史】

患儿母亲36岁，身体健康，梅毒、艾滋病血清检查阴性。患儿出生后即转入当地新生儿监护病房，气管插管并气管内注入肺表面活性物质(固尔苏，240mg)，呼吸机机械通气3d。因胸片示肺炎，2次痰培养分别示缓症链球菌及溶血葡萄球菌生长，给予头孢替安、美洛西林抗感染，期间鼻饲早产儿奶及静脉高营养液支持治疗。生后17d 出现发热，脑脊液检查为无色、透明，潘氏试验++，有核细胞数108×106/L ，糖1.43 mmol/L，Cl-109mmol/L ，诊断为新生儿化脓性脑膜炎，抗生素改为美平、氟康唑、青霉素，治疗3d、1周(生后20d 、24d)复查脑脊液有核细胞数分别为46×106/L及162×106/L ，3次脑脊液培养均为阴性，但仍反复发热，体温波动在38℃~39℃之间。

【查体】

生后24d转入我院检查：体温38.3℃，心率209次/min，呼吸67次/min，体质量2230 g，血压72/37mmHg ，神清，呼吸稍促，全身皮肤黏膜稍苍白伴有花纹，无皮疹，肝右肋下2 cm，质软，脾肋下未及，双侧上肢肌力、肌张力明显低下，以右上肢明显，且基本无自主活动，双下肢水肿，足背及手指肿胀明显，四肢末梢暖，吸吮、觅食反射引出，拥抱反射未引出，握持反射微弱。

【辅助检查】

当日头颅CT示脑实质弥漫性低密度，最低CT值12HU，两侧大脑半球灰、白质界限不清；胸部CT示两肺下叶炎症；血常规白细胞计数(WBC)23.13×109/L，N0.44 ，L0.41 ，血小板计数(PLT)923×109/L 、血红蛋白(HB)97g/L 、红细胞计数(RBC)2.84×1012/L；总蛋白(TP)44g/L 、白蛋白(ALB)21g/L；C反应蛋白(CRP)147 mg/L ；血沉23mm/h ；纤维蛋白降解产物(FDP)84.7mg/L，国际标准化值(INR)1.04，纤维蛋白原(Fib)3.53g/L ，凝血酶原时间(PT)11.4s，活化部分凝血活酶时间(APTT)51.4 s，总时间(TT)16.2s，D-D6 393 μg/L，抗凝血酶原Ⅲ( AT- Ⅲ)37%。给予万古霉素、美罗培南及氟康唑[首剂12mg/kg，后6mg/(kg·d)]联合抗感染治疗。

3d后血培养报告：白假丝酵母菌生长，氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B、氟胞嘧啶均敏感。立即停用美罗培南，继续万古霉素及氟康唑静脉治疗，辅以静脉丙种球蛋白、白蛋白、输血等支持治疗。生后29d 发现患儿双侧膝关节明显肿胀，局部皮温高，足背、手指水肿逐渐好转，牵拉下肢时哭闹明显。双下肢深静脉彩超示血流通畅；胸片示两肺感染，两侧肱骨、肩胛骨及肋骨骨质密度不均匀减低，右侧肱骨远端侧干骺端可见半圆形骨质破坏区；双下肢摄片示双股骨及胫腓骨松质骨密度减低，尤以两侧干骺端为著，且干骺端处骨质密度不均，局部骨皮质变薄，骨盆诸骨骨质密度不均匀减低。

【治疗经过】

行双侧膝关节穿刺术，两侧均抽出淡黄色脓性滑膜液。左侧穿刺液培养发现白假丝酵母菌生长，氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B、氟胞嘧啶均敏感。确诊为白色念珠菌性关节炎，停用万古霉素，继续氟康唑静脉治疗，并予以口服维生素C、A、D、E，复合维生素B，锌、钙制剂及布洛芬镇痛。氟康唑治疗2周后体温恢复正常，1个月后两侧膝关节肿胀完全消退，被动活动肢体无哭闹，期间曾再行双侧膝关节穿刺术，左侧穿刺液培养仍为白假丝酵母菌，仍对上述药物敏感。出生32、42d 均复查各骨骼X片，与出生29d 无明显变化；出生30、50d 分别复查脑脊液，培养均阴性；出生30、37d 复查血培养均阴性，尿液培养阴性。住院期间检查乙、丙肝病毒，艾滋病病毒，梅毒，尿CMV-DNA均阴性，甲状腺功能正常，抗核抗体全套阴性，体液免疫及细胞免疫均正常。

眼科检查双眼无异常；双耳听力筛查通过。腹腔脏器及双侧肾脏B超无异常；血串联质谱及尿气相质谱筛查无明显异常。头颅MRI示胼胝体发育异常，双侧额顶枕叶白质信号异常，脑外间隙增宽。氟康唑抗真菌治疗总共13周，2次血培养均阴性后由静脉滴注改为口服，静脉滴注3周，口服10周，并根据体质量调整剂量为6mg/(kg·d) 。

我院住院期间患儿未用静脉营养及中心静脉置管。出生59d 出院，出院时体质量3265 g，头围30.5 cm，身长48 cm ，全身皮肤黏膜红润，心肺听诊正常，肝右肋下0.5 cm ，质软，脾肋下未及，各关节无肿胀，局部皮温正常，被动活动各肢体无哭闹，双上肢肌力、肌张力明显低下，肩部可见轻微自主活动，双肩关节能轻微外展、上举，双指、双腕、肘部自主活动少，耸肩，前臂旋前，双手垂腕，双下肢肌力、肌张力稍低，自主活动较上肢多，但活动范围较正常小，握持反射微弱，拥抱反射未引出。出院前血WBC14.74×109/L ，N0.25 ，L0.58 ，PLT 466 ×109/L ，HB103 g/L，RBC3.36×1012/L ；肝肾功能正常；CRP1.3 mg/L；血沉23mm/h ；纤溶功能正常；真菌G试验阴性。因双侧膝关节肿胀已消失，未复查膝关节滑膜液培养。患儿4月龄时复查上肢骨X线摄片、6月龄时复查下肢骨X线摄片均无明显异常。共随访30个月，四肢等长，无任何畸形，各关节活动正常，可正常行走、奔跑、弹跳，语言发育正常。

病例来源：临床儿科杂志