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【一般资料】

女，5岁。

【主诉】

因“反复呕吐2月余伴肝功能异常1月半”于2014年3月3日入复旦大学附属儿科医院。病程中患儿无发热寒战和抽搐等表现。

【既往病史】

患儿既往体健，无肝病史及类似病史，无血制品输注史。

【家族史】

其父母及一姐姐均体健，无类似病史，父母否认近亲结婚，否认家族遗传疾病史。

图1为患儿起病后的症状体征诊断和治疗等重要临床信息时间轴。

【讨论】

先天性高氨血症是一种较少见的先天性代谢异常疾病，是由于尿素合成的代谢异常，导致血氨增高，最终造成神经系统功能损害的疾病其最常见的病因是尿素循环障碍。尿素循环过程包括5个步骤，共有6个酶参与，其中任何一个酶缺乏均可使尿素循环出现减少或终止，故临床上将其分为6种类型: 氨基甲酰磷酸合成酶(CPS ) I缺陷、N-乙酰谷氨酸合成酶缺陷、OTC缺陷、精氨酸代琥珀酸合成酶缺陷、精氨酸代琥珀酸裂解酶缺陷和精氨酸酶缺陷。

OTC是尿素循环关键酶之一，催化鸟氨酸和氨基甲酰磷酸生成瓜氨酸。OTC缺陷病( OTCD) 是先天性尿素循环障碍中常见的类型，多为不完全性显性或隐性连锁遗传病。在人群中的发病率为1:14000。根据起病时间将OTCD分为2种类型: 新生儿急性起病型和新生儿后起病型(迟发型)。本文患儿生长发育正常，5岁时以呕吐为首发症状就诊，属于迟发型。食欲不佳及呕吐是高氨血症最显著的首发表现，年龄大者可出现共济失调、癫痫、情绪不稳定攻击性行为和智力低下等，甚至出现昏迷。

OTCD为X连锁显性遗传，男性病情常较女性重，除了血氨增高及肝功能异常外，血尿串联质谱有特征性的改变，主要表现为高鸟氨酸血症低瓜氨酸血症、尿乳清酸增高。本文患儿2次尿串联质谱中，仅1次尿乳清酸增高，为患儿经连续性肾脏替代治疗后血氨下降时，在药物和饮食控制治疗3 d后测血尿串联质谱检查正常。血尿氨基酸的检查对诊断OTCD非常重要，但阴性不能排除本病，在急性发作期送检标本可提高阳性率。根据血尿氨基酸及尿有机酸的水平，还可鉴别引起高氨血症尿素循环4种酶的缺陷: 血瓜氨酸降低尿乳清酸升高为OTCD; 血瓜氨酸升高尿乳清酸升高为瓜氨酸血症型( 精氨酰琥珀酸合成酶缺乏症) ; 血瓜氨酸升高血精氨酸及尿乳清酸正常为瓜氨酸血症型; 血精氨酸升高为精氨酸血症( 精氨酸酶缺乏症)。

OTCD目前可以进行基因水平的诊断，该基因位于Xp21.1，已在人类OTC基因中发现了341处突变与疾病相关， 基因10个外显子和9个内含子都存在突变，而外显子1和2突变比例较高。

OTCD的治疗以长期饮食疗法为主，低蛋白饮食是治疗的基础，可用药物建立代谢旁路以排出过多的氨，如精氨酸苯甲酸钠和苯丁酸钠等治疗期间应避免应激反应和感染，急性高氨血症昏迷者需行血液透析或腹膜透析和静注降血氨药物，以尽快清除过多的血氨。此外，长期的饮食控制会导致患儿生长缓慢，也不利于肝移植的预后。有学者主张在能较好地控制血氨的前提下，待患儿体重增长到8 kg时再行肝移植治疗，若患儿出现急性肝衰竭或药物治疗降血氨效果不佳，应立即行肝移植治疗。

病例来源：中国循证儿科杂志