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【一般资料】

一位46岁的中年女性，

【主诉】

以双眼眼红、刺激感不适近1年余为主诉就诊，

【既往史】

既往1周前曾就诊于我院，予眼水点眼后症状有所好转，遂今再次就诊。此次就诊：Vod 0.6,Vos 0.8.下面上图

右眼

左眼

染色看看

右眼

左眼

看到这里，一起回顾下这个病人给我们的印象是什么？

【检查】

双眼眼红眼表充血明显，双眼眼表布满粘性丝状物，双眼角膜在荧光染色下均广泛点状着色，右眼的盘中央区上方可见2个角膜凹陷所在，双眼眼表炎症重，双眼的泪膜情况极差。

【讨论】

首先能想到的诊断是什么？ 丝状角膜炎、干眼症。

对，那么对于这位患者，能否有一个完整的线索可以联系我们所看到的这些症状和体征呢？这些看似凌乱的症状和体征如何相互联系？

首先，丝状角膜炎最常见的病因是什么？丝状角膜炎最常见的病因是严重的干眼和腺病毒感染。其次一个丝状角膜炎常规的处理为什么要去除角膜上的丝状物呢？这和治疗有何关系？因为，第一丝状物的存在会严重的刺激眼表，往往病人会出现一个甚至是眼睑痉挛的状态，这本身会在加重眼表的泪膜不稳定性，再一个，丝状物的持续存在，会影响角膜上皮的愈合，所有的上皮组织都存在一个生长接触抑制的机理，如果丝状物的持续存在再加上其持续的机械刺激，就会导致角膜缺损周边的上皮持续性的增生和脱落，这样就会形成上皮栓，这样的上皮栓再伴有眼表的粘蛋白等粘性成分就会形成所谓的丝状物了。因此在处理丝状角膜炎的时候往往要刮除丝状物后在带上治疗性的角膜接触镜就是这个原因了。

那么再回到这个患者眼表情况，这样就把丝状角膜炎和其眼表的干眼联系起来了。

那么其右眼的盘中央区上方可见2个角膜凹陷，这是否是一个病灶呢？

要考虑这个问题，我们先要问一个问题是否是角膜与正常情况不同了都就是病灶呢？

其实认真看一下患者这2个角膜凹陷的裂隙灯下表现，是否有明显的浸润呢？没有，可以在裂隙灯下看到，光带在穿过这些凹陷区的时候都是很平整的，局部的角膜是没有水肿和浸润的，所以这个地方是没有活动性的病灶的。在一个为什么这个地方在荧光染色的时候会有着色呢？其实这也很好解释，在荧光染色的情况下，这其实并不是一个真的着色，应该理解会"积存"更好一些。其实还有一些病人也可以看到这样的情况，比如说大片的角膜上皮外伤后，角膜全部修复完后，在荧光染色下也往往会有那么几个点是有荧光积存的，原因何在？打个简单的比方就是，我们在修水泥路后，路上水泥都全部倒好后，不下雨的时候看上去路面是平整的，但是下雨后再看其实偶尔还有一些地方仍存有一些积水。角膜上皮的愈合也是这样，这些的积存就是因为角膜上皮之间仍有欠平整的地方导致泪眼的分布不均所致的，因此这不是着色，这是积存。

【处理】

给患者的处理是氟美瞳眼水 OU QID,潇莱威眼水 OU QID,思然眼水 OU QID.

看到这里是应该处理完了吧，但是，其实这个病人的症状还有不能完全解释的地方

首先，其起病的过程是如何的？是逐渐起病的呢？还是突然起病的？

还有一个很重要的问题，为什么是双眼都是如此严重的干眼？

所以追问患者的病史，其实其6年前患者曾经因为不明原因的发热不适就诊于外地医院，花了很多钱，但是却找不到病因。其后患者平时未在就诊，而后这6年来眼睛也是缓慢发展到这样的，初发时，没有选择这么严重的眼部不适。在一个，这位患者就诊时和普通人最大的不同就是，随身带了一大瓶的水啊，不很长的就诊过程中就反复的多次喝水，追问患者有口水么？患者诉好几年都没有口水了，现在吃饭都是配白水的。

一听，有戏。

回头给患者详细的查了下全身的关节情况发现，不容乐观啊，首先是手指的皮肤颜色显著与常人不同，手指都是冰冰凉凉的，而且患者的皮肤质感和常人有不同，感觉真的是"干干的".

现在的拟诊方向是什么？ 干燥综合征 去风湿肾内吧

当时就让患者去了，可惜快下班了，所以她没排到号，只能下次复诊在去风湿肾内了看了

一周后复诊情况如下图

右眼

左眼

染色看看

右眼

左眼

再次复诊的时候，患者给人的印象是，来的时候眼睛总算可以舒服的睁开会了，不再像上次一样每一次的睁眼和闭眼都是那么的挣扎，患者自觉症状有明显的好转了。

眼表的印象是，双眼的充血有所减轻了，丝状物较上次均有改善，不在那么多了，这次刚好有临时的泪道塞，所以就给患者做了临时的泪道栓塞，希望留住一些眼泪啊

【辅助检查】

二次复诊时患者顺利的就诊与风湿肾内，收住入院做了一系列的检查。

结果如下：ANA+ANA抗体谱：ANA 3+斑点型，抗U1-nRNP抗体+++,抗SM抗体++,抗SS-A抗体+++,抗SS-B抗体++,抗线粒体抗体M2+++,抗核抗体 核型伴胞浆颗粒型。免疫全套：免疫球蛋白G 32.2g/L,免疫球蛋白A 5.22g/L,补体C3 0.62g/L,补体C4 0.12g/L.由这2项结合其临床表现，风湿肾内基本考虑"干燥综合征"诊断了，患者肺部CT还提示有肺间质的病变。现在在风湿肾内使用，羟氯喹抑制免疫治疗。

3天前，患者再次来复诊了。

复诊时患者眼睛基本可以睁大了，症状基本消失了。眼表的印象是双眼还有些许的充血，说明眼表的炎症状态仍未完全解除啊，泪液的BUT有所改善，现在有大概6-7秒了，角膜丝状物基本也已经完全消失了，但是结膜囊内仍还有一些丝状物。荧光染色下看到双眼还有部分的点状角膜着色，说明角膜的完全恢复还需要些时间。

此次的处理方案仍然是氟美瞳眼水 OU QID,潇莱威眼水 OU QID,思然眼水 OU QID.

到这里，基本上眼部的处理告一段落了，其实回顾这个病例，有的时候还是要把眼科的问题多联系一下前身的情况。

留心一些，总会有发现的。

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病例来源：丁香园